Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности или
государственная собственность на которые
не разграничена, без торгов"

_______________________________

(наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

_____________________________________

сведения о государственной регистрации, ИНН;

_____________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_____________________________________

паспортные данные)

адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место жительства гражданина)

Телефон, адрес электронной почты:

_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ _____________,

                         (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _________________________________________________________________________ _.

                                          (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в собственность без проведения торгов:

____________________________________________________________________ ____________.

(указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10, пунктом 2 ст. 39.3, пунктом 2 статьи 39.6, статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)

Вид права приобретения (если допускается предоставление на нескольких правах):

____________________________________________________________________ ___________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ ____________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ ____________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ ____________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в Департаменте
		посредством почтовой связи

Дополнительно прошу направить документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги*:

		путем размещения на официальном сайте в виде электронного документа, и направления ссылки посредством электронной почты
		путем направления в электронной форме посредством электронной почты;
		путем направления в электронной форме в личный кабинет

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)__________________________________________________________________ ___

2)__________________________________________________________________ ___

3)__________________________________________________________________ ___

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов" .

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес _________ (уполномоченного органа).

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)