Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков без предоставления
земельных участков и установления сервитута,

публичного сервитута"

В департамент муниципальной собственности

и градостроительства администрации города Югорска

от ____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

______________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

______________________________________________

ОГРН ________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ

______________________________________________

адрес: _________________________________________,

телефон: _____________________, факс: ___________,

адрес электронной почты: ________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок __________ (указать срок не более одного года)
		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок _____ (указать срок строительства, реконструкции)
		в целях осуществления геологического изучения недр на срок _____ (указать срок действия соответствующей лицензии) лицензии, выданной ____________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего лицензию) дата выдачи__________ (указать дату выдачи лицензии)
		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока.

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ________

кадастровый номер земельного участка :________________________________________

на срок использования _________________________________________________________

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществления действий, предусмотренных пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в Департаменте муниципальной собственности и градостроительства
		посредством почтовой связи по адресу: ___________________________________                                                             (указать почтовый адрес)

Дата "___" _____________ 20____ год Подпись ______________ /_____________________/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

*Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается ______ (указать наименование и адрес уполномоченного органа) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Департаменте муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)__________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 201__ г. ________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)