Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

В _________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

__________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)

___________________________________________________________

(рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:____________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (участков) на кадастровом плане территории (с кадастровым номером) ____________, ориентировочной площадью _________________, с местоположением: г. Югорск,______________________________________

Цель использования земельного участка:_______________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

4) __________________________________________________________________

5) __________________________________________________________________

(ниже поставить в одном из окошек значок V или X)

/-\

\-/ настоящим подтверждаю согласие на утверждение иного

     варианта схемы расположения земельного участка

     (в случае образования земельного участка для его

     продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона)

/-\

\-/ настоящим не подтверждаю согласие на утверждение иного

     варианта схемы расположения земельного участка

    (в случае образования земельного участка для его

    продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):(ниже отметить необходимое значком V или X)

/-\

\-/ нарочно в виде бумажного документа в МФЦ

/-\

\-/нарочно в виде бумажного документа в Департаменте

   муниципальной собственности и градостроительства

/-\

\-/ посредством почтовой связи в виде бумажного

    документа, отправленного на почтовый адрес:

    ____________________________________________

    ______________________________ (указать)

/-\

\-/ в виде электронного документа, направленного посредством Единого портала

/-\

\-/ в виде электронного документа, направленного на электронную почту заявителя

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _______________________ _______________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных (далее - согласие), которое дается администрации города Югорска на осуществление следующих действий с указанными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию города Югорска лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _______________________ _______________

                                         (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 201__ г.

________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление) (подпись)