Приложение 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В____________________________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от __________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

_____________________________________________________

ОГРН __________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

ИНН _________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии):

____________________________________________________________________ ____.

                        (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

________________________________________________________________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в единый государственный реестр недвижимости)

_________________________________________________________________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_________________________

4. Вид права _____________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка _____________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

____________________________________________________________________ ______.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

__________________________________________________________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

_________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов

___________________________________________________

_____________________________________________________________.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок)

__________________________________________________________________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) ________________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ______.

5. Проектная документация лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка за исключением лесного участка, образуемого в целях размещения линейного объекта__________________.

6. Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу

______________________________________________________________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)_____________.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты
		в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

Даю свое согласие _________ (указать наименование уполномоченного органа) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов ________ (указать наименование уполномоченного органа) по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)