Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации города
от 19.06.2019 N 110-нп

"Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Приём заявлений, постановка
на учёт и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

Форма

В Департамент образования и молодёжной политики города Нефтеюганска

от_______________________________________

_________________________________________

адрес регистрации:_________________________

_________________________________________

адрес фактического проживания:_____________

__________________________________________

контактные телефоны_______________________

__________________________________________

адрес электронной почты ____________________

_______________________________

Заявление

Прошу включить в Реестр очередности моего ребенка________________________

____________________________________________________________________ _________

                      (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка)

на предоставление места в образовательную организацию___________________________,

                                                                                                   (указать наименование)

реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) моего (мою) сына (дочь) в ______________году

                        (указать желаемый год)

Мать (законный представитель) ребёнка:

Фамилия_______________________Имя_______________Отчество____________ _______

Место работы________________________________________________________________

Отец (законный представитель) ребёнка:

Фамилия_______________________Имя______________Отчество_____________ _______

Место работы: _______________________________________________________________

С заявлением представляю следующие документы:

Документ, удостоверяющий личность.

Свидетельство о рождении ребёнка (иностранные граждане, помимо свидетельства о рождении ребёнка, представляют документы, подтверждающие законность нахождения их детей на территории Российской Федерации). Свидетельство о рождении ребёнка, частично или полностью составленное на иностранном языке, должно быть предъявлено с построчным переводом на русский язык, нотариально удостоверенным.

Документ, подтверждающий принадлежность к льготной категории.

В случае изменения мною указанных данных, обязуюсь своевременно сообщать в Департамент образования и молодёжной политики администрации города Нефтеюганска об изменении фамилии, имени ребёнка, адреса проживания, контактного телефона и о наличии (отсутствии) права на льготу по предоставлению места для ребёнка в дошкольном образовательном учреждении.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на включение в региональную автоматизированную информационную систему по ведению электронной очереди и учету контингента дошкольных образовательных организаций Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и обработку персональных данных: фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, места работы, а также фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса места жительства, данные свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребёнка.

Подпись ___________________________ Дата подачи заявления_____________________

   (родителя, законного представителя ребенка)                                 (число, месяц, год)

Заявление зарегистрировано ______________________________"