Приложение 4. Заявление об отказе от приватизации

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации
занимаемых ими жилых помещений в
муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"

В комитет по управлению муниципальным

имуществом администрации города Лангепаса

(наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление об отказе от приватизации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________ _______

дата рождения ________________________________________________

паспорт серия___________ номер________________

кем выдан ____________________________________________________

дата выдачи ________________

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по

адресу: _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ______________.

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор

приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

дата ___ _____________ 20___ год __________________/_________________________________/

                                                             (подпис ь)                         (ФИО заявителя)

_______________________________________________________________

подлинность подписи мною удостоверена

дата ___ _________ 20___ год ____________________ /__________________________________/

                                                         (подпись)                          (ФИО специалиста)