Приложение. Заявление на конкурс на получение гранта в форме субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
победителям муниципального
конкурса "Современная модель
развития жилищного строительства"

В конкурсную комиссию

по предоставлению

грантов в форме субсидий победителям

муниципального конкурса "Современная

модель жилищного строительства"

от ________________________________

________________________________

(ФИО руководителя организации, телефон)

Заявление
на конкурс на получение гранта в форме субсидии

Прошу предоставить грант в форме субсидии (далее - Грант) для разработки проекта: ___________________________________________

Наименование и краткая суть проекта: __________________________

Стоимость проекта:__________________________________________

Сумма заявленного Гранта: ___________________________________

1. Сведения об Организации:
1.1. Полное наименование Организации в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество руководителя организации): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________________________________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________________________________________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" ___________ 20__ года
2. Адрес Организации:
2.1. Адрес постоянного места жительства руководителя:
Населенный пункт ______________________________________________ улица __________________________________________________________ номер дома ______, номер квартиры ________________________________
2.2. Фактический и юридический адрес Организации:
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт: _____________,	Населенный пункт ______________,
улица _________________________,	улица _________________________,
номер дома ______, номер квартиры _______	номер дома ______, номер квартиры _______
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________ в банке _______________________________ к/с _______________________ БИК _________________________________

Я, _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество руководителя организации)

с условиями предоставления Гранта ознакомлен(а) и согласен(на).

Мне, _______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество руководителя организации)

разъяснены и понятны все условия предоставления Гранта.

Я, _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество руководителя организации)

паспортные данные ______________________________________________,

                             (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

______________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска (юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6) на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

                                                    (ФИО и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

_____________________ _______________________________________

              (подпись)                                    (расшифровка подписи)

"______" _________ 20__ года