Приложение 2. Акт проверки органом муниципального контроля

Приложение 2
к Положению

Оформляется на фирменном бланке уполномоченного органа

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля

N __________

"___" ____________ 20__ г.

по адресу _________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты (номер, дата) распоряжения органа муниципального контроля

                                    о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование проверяемого органа государственной власти, органа местного самоуправления, а также фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица либо уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, в отношении которого проводится проверка)

Продолжительность проверки: __________________________________________

                                                                 (ра бочих дней/часов)

Акт составлен:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                                     (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения администрации Кондинского района о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления или фамилия, инициалы гражданина, в отношении которых проводится проверка, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку:______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации выдавшего свидетельство

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки установлено:

выявлены нарушения обязательных требований:___________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний об устранении выявленных нарушений):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

нарушений не выявлено______________________________________________

Лицо, которому причинен ущерб_______________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы:______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи муниципальных инспекторов, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, фамилия, инициалы гражданина, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20 ___г.

(дата)

___________________________

(подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:______________________

(подпись муниципального инспектора или муниципальных инспекторов, проводивших проверку)