Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате единовременного пособия супругам
в связи с юбилеем их совместной жизни
16 августа 2017 г., 24 июня 2019 г.
Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"
начальнику филиала
в ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни
1. Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________
Адрес места пребывания (заполняется при обращении за назначением единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни не по месту жительства)
__________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за назначением единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни не по месту жительства, пребывания)
__________________________________________________________________
Юбилейная дата (нужное отметить V):
|
|
- 50 лет |
|
|
- 55 лет |
|
|
- 60 лет |
|
|
- 65 лет |
|
|
- 70 лет |
Документ, удостоверяющий личность заявителя: _________________________
(вид документа)
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
2. К заявлению прилагаю документы, устанавливающие право на назначение
N |
Перечень документов |
Количество листов |
1. |
Копии документов, удостоверяющих личность и содержащие указание на гражданство Российской Федерации обоих супругов, в соответствии с законодательством Российской Федерации |
|
2. |
Копия свидетельства о браке |
|
3. |
Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего стаж работы на территории автономного округа |
|
Я, нижеподписавшийся(аяся) ____________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму единовременного пособия на счет:
_______________________________________________________________
(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)
"_____" ____________ 20____ г. ______________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
|
Регистрационный номер |
Дата приема |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
________________________________________________________________
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы для назначения единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни (из средств бюджета автономного округа) приняты
"____" __________ 20____ г. Подпись специалиста ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.