Приложение. Заявление на предоставление субсидии для осуществления отдельного государственного полномочия органа опеки и попечительства по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории города Ханты-Мансийска

Приложение
к Порядку предоставления субсидии некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, на подготовку
граждан, желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка, оставшегося без попечения
родителей, на территории города Ханты-Мансийска

___________________________________

___________________________________

Заявление
на предоставление субсидии

для осуществления отдельного государственного полномочия органа опеки и попечительства по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории города Ханты-Мансийска

в ______ году и плановом периоде ______, ______ годов

1. Название организации, осуществляющей деятельность по реализации отдельного полномочия органа опеки и попечительства на территории:

____________________________________________________________________ ___________.

2. Организационно-правовая форма организации

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

4. Основные сферы деятельности организации

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

5. Территория деятельности организации

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ ___________.

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

9. Место предоставления услуг (адрес)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

10. Запрашиваемая сумма субсидии: _____год_________ рублей.

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации, реорганизации или банкротства.

Руководитель организации ____________________ __________________________________

                                                   (подпись)                          (расшифровка подписи)

М.П.