Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение затрат по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных

домов в городе Ханты-Мансийске

В Департамент городского хозяйства

Администрации города Ханты-Мансийска

от Получателя субсидии:

____________________________________

(полное наименование)

____________________________________

(адрес местонахождения)

____________________________________

(контактные телефоны)

Заявка
на предоставление субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии, объем которой составляет

________________________________________ рублей,

                 (сумма цифрами и прописью)

на возмещение затрат по благоустройству дворовой территорий многоквартирного дома по

адресу:

город Ханты-Мансийск, улица _________________________ дом ________.

Гарантирую целевое использование выделенных средств бюджета города Ханты-Мансийска.

Руководитель получателя субсидии:

________________/_______________________________________________/

       (подпись)                                 (ФИО полностью)

____________________________

                (дата)

Печать (при наличии)

______________________________________________________________

Отметки Департамента городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска:

Дата и время приема заявки

Подпись, ФИО и должность лица, принявшего заявку:

Печать