Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования "Я планирую бюджет"

Приложение N 1
к Положению о порядке реализации
проекта инициативного бюджетирования
в городском округе город Лангепас
"Я планирую бюджет"

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов
инициативного бюджетирования "Я планирую бюджет"
(далее - Проект)

N п/п	Общая характеристика проекта инициативного бюджетирования	Сведения
1.	Наименование проекта
1.1	Цель и задачи Проекта
1.2.	Место реализации Проекта
1.3.	Описание Проекта (описание проблемы и обоснование ее актуальности, описание мероприятий по реализации проекта)
1.4.	На решение какой конкретной проблемы в рамках вопросов местного значения в пределах территории города Лангепаса направлена реализация проекта
1.5.	Информация о собственнике объекта
1.6.	Ожидаемые результаты от реализации Проекта
1.7.	Ожидаемый срок реализации Проекта
1.8.	Описание дальнейшего развития Проекта после завершения финансирования (использование, содержание и т.д.)
1.9.	Группы населения, которые будут пользоваться результатами Проекта (при возможности определить количество человек)
1.10.	Контакты лица (представителя инициативной группы), ответственного за Проект (Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)
2.	Расчет стоимости проекта - всего, в том числе:
2.1.	Виды услуг (работ)
2.2.	Объем услуг (работ)
2.3.	Средства бюджета городского округа город Лангепас (не более 95% от общей стоимости Проекта)
2.4.	Денежные средства населения
2.5.	Денежные средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций, за исключением денежных средств предприятий и организаций муниципальной формы собственности
3	Не денежный вклад населения (трудовое участие, материалы и т.д.)
4.	Сведения об инициативной группе
4.1.	Контакты лица (представителя инициативной группы) ответственного за проект (ФИО, контактный телефон, электронный адрес)
5.	Дополнительная информация

Инициатор проекта

(представитель инициативной группы) ___________________/Ф.И.О.

                                                                    (подпись)

Дата: "_____"_______________________20 года