Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание финансовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства"

Главе Советского района

И.А. Набатову

от _____________________

(наименование заявителя)

Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на возмещение затрат, связанных с (указывается мероприятие в соответствии с Программой)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Сумма фактических затрат _____________ рублей _____________коп.

1. Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства:
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________ 1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):______________ 1.4. Код причины постановки на учет (КПП):________________________________ 1.5. Дата государственной регистрации: "_____" _______________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства, организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт: __________________ улица ____________________________ N дома ________, N кв. ______________	Населенный пункт: _________________ улица ____________________________ N дома ____________, N кв. _________
Телефон:
Адрес электронной почты:
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _______________________________ в банке _______________________ к/с БИК
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _______________________________________
5. Объем привлеченных средств в текущем году (кредиты, государственная поддержка и т.д.), рублей:
6. Наименование специального налогового режима:
6.1. Сумма уплаченного налога за предшествующий календарный год
7. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год
8. Численность работников на дату обращения, человек
9. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, рублей:
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц:
11. Настоящим даю согласие на получение документов, информации, необходимых для предоставления муниципальной услуги, а также на обработку персональных данных

Настоящим подтверждаю: деятельность и имеющую регистрацию на территории Советского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, нет задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Представленную информацию подтверждаю.

Против включения информации в базы данных не возражаю.

Я уведомлен, что информация, указанная в части 2 статьи 8 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и приказа Минэкономразвития РФ от 31.05.2017 N 262 "Об утверждении порядка ведения реестров субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и требований к технологическим, программным, лингвистическим, правовым и организационным средствам обеспечения пользования указанными реестрами" будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

Согласен на осуществление главным распорядителем бюджетных средств (администрацией Советского района), и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

Согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение финансовой поддержки только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании финансовой поддержки по тем же основаниям на те же цели.

- Я согласен получать уведомления по электронной почте об услугах,

видах, поддержки и мероприятиях, проводимых администрацией Советского района

___________________________/____________________________________/

               (подпись)                                     (Ф.И.О.)

- Я согласен получать sms-рассылку об услугах, видах поддержки и

мероприятиях проводимых администрацией Советского района

___________________________/____________________________________/

               (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Я, _____________________________________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

согласен на обработку персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

___________________________/___________________________________/

               (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Администрация Советского района берет на себя обязательство о защите и неразглашении персональных данных получателя информационно-консультационной поддержки в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я ознакомлен (-на) и согласен (-на) с тем, что в любой момент могу направить письменное уведомление администрации Советского района (г. Советский, ул. 50 лет Пионерии, д. 10) об отказе от информирования, и администрация Советского района обязана выполнить мою просьбу.

Подпись заявителя (или законного представителя) ___________/____________

Дата _________________