Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 20.06.2019 N 1349

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе проектов (инициатив) граждан по вопросам местного значения в городе Когалыме "Твоя инициатива"

1. Наименование проекта (инициативы):_________________________________

__________________________________________________________________

2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект (инициатива):___

__________________________________________________________________

(описание сути проблемы, например: отсутствие отдельного вида оборудования,

                                    материалов, экипировки и т.д.)

3. Мероприятия по реализации проекта (инициативы):

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость проекта (инициативы) (включая стоимость на безвозмездной основе) (руб.)	Примечание (наличие документации: локальный сметный расчет, коммерческое предложение, прайс-лист на оборудование, технику, материалы, оказание услуг, работ, и т.д.)
	Итого

4. Ожидаемые результаты от реализации проекта (инициативы):

_________________________________________________________________

(описание конкретных изменений, к которым приведет реализация проекта

(инициативы), по возможности их количественная характеристика, динамика,

         необходимость дальнейшей эксплуатации и содержания, и т.п.).

5. Информация для оценки заявки:

5.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта (инициативы)

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)	Примечание (протокол собрания граждан, инициативной группы, ТОС, гарантийные письма от организаций и (или) индивидуальных предпринимателей и т.п.)
1	Бюджет городского округа
2	Денежные поступления от граждан
3	Денежные поступления от организаций, индивидуальных предпринимателей
	Итого

5.2. Социальная эффективность от реализации проекта (инициативы):

5.2.1. Контингент прямых благополучателей проекта (инициативы):

____________________________________________________________________ _

(описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

                            выполненного проекта (инициативы))

5.2.2. Количество прямых благополучателей (человек):

____________________________________________________________________

         (планируемое количество человек, которые получат услугу в результате

выполненного проекта (инициативы), независимо от того, сколько раз (в день, в

месяц, в год) они воспользуются результатом проекта (инициативы), с указанием

           использованных способов расчета количества благополучателей)

5.3. Участие граждан, организаций и (или) индивидуальных предпринимателей в определении проекта (инициативы) и содействие в его реализации (финансовое или безвозмездное участие):

5.3.1. Число граждан, принявших участие в определении проекта (инициативы)

____________________________________________________________________

    (согласно протоколам собрания граждан, инициативной группы, органов ТОС,

результатам анкетирования, анкетам (сканированным копиям), количеству лайков

             граждан, принявших участие в опросах в социальных сетях*)

5.3.2. Число граждан, готовых оказать содействие в реализации проекта (инициативы) (финансовое участие)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (согласно протоколам собрания граждан, инициативной группы, органов ТОС,

                                   результатам анкетирования) *

5.3.3. Число граждан, готовых оказать содействие в реализации проекта (инициативы) (безвозмездное участие)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (согласно протоколам собрания граждан, инициативной группы, органов ТОС,

                                    результатам анкетирования)

В случае отсутствия граждан, готовых оказать безвозмездное участие в реализации проекта (инициативы), данный пункт может быть исключен из заявки.

5.3.4. Число организаций и (или) индивидуальных предпринимателей, готовых оказать содействие в реализации проекта (инициативы) (финансовое участие)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (согласно гарантийным письмам от организаций и (или) индивидуальных

    предпринимателей о готовности принять участие в софинансировании проекта

                           (инициативы) на возмездной основе)*

5.3.5. Число организаций и (или) индивидуальных предпринимателей, готовых оказать содействие в реализации проекта (инициативы) (безвозмездное участие)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (согласно гарантийным письмам от организаций и (или) индивидуальных

         предпринимателей о готовности принять участие в реализации проекта

                                (инициативы) на безвозмездной основе)*

5.4. Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных способов информирования населения в процессе отбора и подготовки проекта (инициативы):

5.4.1. Использовались ли СМИ для информирования населения в процессе отбора и подготовки проекта (инициативы)? (да/нет):

- использование специальных информационных досок/стендов да/нет;

- наличие публикаций в газетах да/нет;

- информация по телевидению да/нет;

- информация в Интернете, социальных сетях да/нет;

- иное расшифровать) да/нет;

____________________________________________________________________ _

    (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото, видеофайлы,

скриншоты и т.д.), подтверждающие фактическое использование СМИ или иных

                          способов информирования населения)*

5.5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта

(инициативы):_______________________________________________________ _

                       (не более 12 месяцев в соответствии с пунктом 5 Порядка)

6. Сведения об инициативной группе:

6.1. Руководитель инициативной группы, ТОС _____________________________;

                                                                                 (Ф.И.О.)

почтовый адрес: ____________________________________________________;

контактный телефон: _________________________________________________;

факс: _____________________________________;e-mail:__________________.

6.2. Состав инициативной группы:________человек.

                                       (количество)

Руководитель инициативной группы, ТОС:

________________________________________                 _________________

                                           (Ф.И.О.)                                      (подпись)

* Если есть ссылка на подтверждающие показатель документы, но к заявке указанные документы не приложены, количество баллов не засчитывается.