Приложение 5. Отчет об использовании субсидии в целях возмещения затрат на содержание мест захоронения и на погребение (захоронение) безродных

Приложение 5
к Соглашению
о предоставлении субсидии
в целях возмещения затрат на
содержание мест захоронения и
на погребение (захоронение) безродных
от "____"________N ____

Отчет
об использовании субсидии в целях возмещения затрат на содержание мест захоронения и на погребение (захоронение) безродных
за ____________________ 20____ г.
(отчетный период)

N N п/п	Наименование статей затрат	Единица изм.	Всего
1	2	3	4
1.	Затраты на содержание мест захоронения	руб.
2.	Затраты на погребение (захоронение) безродных	руб.
3.	Количество погребений безродных	чел.
4.	Затраты на содержание мест захоронения и на погребение (захоронение) безродных, всего	руб.
5.	Возмещено затрат всего, в том числе:	руб.
5.1	- средства внебюджетных фондов и бюджетов иных уровней	руб.
5.2.	- средства бюджета города (субсидия)	руб.

Руководитель Получателя (уполномоченное лицо)

_______________ (должность)

_______________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)

Исполнитель

_______________ (должность)

________________________ (фамилия, имя, отчество)

______________ (телефон)

"__" ___________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

______________________________ (наименование Уполномоченного органа)

_______________ (должность)

_________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.