Приложение. Заявление на прекращение права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по прекращению права
постоянного (бессрочного)
пользования земельными участками

(Примерная форма)

В Департамент по управлению государственным

имуществом Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

______________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц

и индивидуальных предпринимателей)

______________________________________________

Адрес, телефон (факс), электронная почта

и иные реквизиты, позволяющие осуществлять

взаимодействие с заявителем

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком с кадастровым номером

________________________________________________________

общей площадью ___________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(необходимое отметить знаком "V")

	лично в Департаменте по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по адресу: г. Ханты-Мансийск, ул. Ленина, д. 54/1, каб. 107
	почтовым отправлением если адрес отличается от указанного в заявлении - указать почтовый адрес для направления результата предоставления государственной услуги:______________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

    "___" __________ 20___ года  _______________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи)

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается Департаменту по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Департамент) в целях предоставления государственной услуги по прекращению права постоянного (бессрочного) пользования земельными участками. Согласие дается в отношении персональных данных, указанных в настоящем заявлении, прилагаемых к нему документах, а также в документах, являющихся результатом предоставления указанной государственной услуги. Согласие дается на осуществление следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение, том числе, в автоматизированном режиме. Согласие действует бессрочно до его отзыва путем направления в Департамент на его почтовый или электронный адрес обращения об отзыве согласия с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) лица, давшего такое согласие.

  ____________________________________________ _________________

          (подпись, расшифровка подписи)             (дата)