Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на снос или
пересадку зеленых насаждений на
территории города Нижневартовска
(за исключением работ, осуществляемых
в соответствии с разрешением на строительство)"

Начальнику управления по природопользованию и экологии администрации города ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас выдать разрешение на снос или пересадку зеленых насаждений на земельном участке, расположенном _______________________________

____________________________________, кадастровый номер ______________,

(месторасположение земельного участка)

для целей ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

(цель определяется в соответствии с пунктом 15 административного регламента)

Приложение: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

(в соответствии с пунктами 14, 15 административного регламента)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в МФЦ;

лично в управлении по природопользованию и экологии администрации

города;

посредством почтовой связи.

__________________		_________________________________________
(подпись)		(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________		_________________________________________
(дата)		(почтовый адрес)
		_________________________________________
		(телефон)

Я, ____________________________________, даю добровольное согласие на обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

	(подпись)

Примечание: заявление от юридических лиц подается на фирменном бланке.