Приложение 1

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления администрацией

города-курорта Железноводска

Ставропольского края муниципальной услуги

по приему заявлений, документов, а также

постановке граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

утвержденное постановлением

администрации города-курорта

Железноводска Ставропольского края

от 12 июля 2012 г. N 540

(в редакции постановления

администрации города-курорта Железноводска

Ставропольского края

от 8 февраля 2016 г. N 84)

Образец оформления заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении _____________________________________________________________

Заявление
о принятии на учет гражданина в качестве нуждающегося в жилом помещении

Главе города-курорта Железноводска Ставропольского края ______________________________________________ от гражданина _______________________________ ______________________________________________, (Ф.И.О. полностью) зарегистрированного по месту жительства по адресу: ________________________________ _____________________________________________, (полный адрес с указанием почтового индекса, населенного пункта, улицы, номеров дома, корпуса, квартиры) контактный телефон: _____________________ адрес электронной почты: _________________

Заявление

Прошу принять меня (мою семью) из _____ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и его членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.
6.

проживающих совместно со мной и ведущих общее хозяйство, на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по категории ______________________________________________________________.

                         (наименование категории)

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении в предоставленных мною (нами) сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.

Согласно статье 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я и члены моей семьи даем согласие на обработку своих персональных данных и несем ответственность за полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении.

Согласие на обработку персональных данных совместно проживающих со мной членов моей семьи прилагаю.

Приложение: ____ документов (копий документов), необходимых для рассмотрения заявления, на _____ листах.

Дата _______________ Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________