Приложение N 6. Заявление уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения

"Приложение N 6

к Разъяснениям порядка регистрации

уполномоченных представителей по

финансовым вопросам кандидата,

избирательного объединения, их

полномочий при проведении выборов

депутатов Думы Ставропольского

края шестого созыва

от 20 мая 2016 г. N 189/1894-5

(Рекомендуемая форма)

В ________________________________ (наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу ________________________________

                                        (номер одномандатного

                                        избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Думы Ставропольского края шестого созыва. Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым вопросам я даю согласие быть: _____________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - __________ ____________ ____ года,

                     (число)    (месяц)

вид документа - ________________________________________________

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________________________________________________

    (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                  гражданина Российской Федерации)

выдан - _______________________________________________________

              (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при

                     их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _________________________________________

                              (наименование субъекта Российской

_______________________________________________________________

              Федерации, района, города, иного населенного

_______________________________________________________________

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ____________________________________________.

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                   пункта или региона)

	________________ (подпись)
	________________" (дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации."