Приложение N 3. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

"Приложение N 3

к Разъяснениям порядка регистрации

уполномоченных представителей по

финансовым вопросам кандидата,

избирательного объединения, их

полномочий при проведении выборов

депутатов Думы Ставропольского

края шестого созыва

от 20 мая 2016 г. N 189/1894-5

(Рекомендуемая форма)

В ________________________________ (наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ____________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

по ____________________________________________________________

              (номер одномандатного избирательного округа)

на выборах депутатов Думы Ставропольского края шестого созыва, назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

_______________________, дата рождения - ______ _________ ____ года,

    (фамилия, имя, отчество)               (число) (месяц)

объем полномочий - ____________________________________________,

                          (указывается объем полномочий согласно

                         доверенности, удостоверенной нотариально)

вид документа - _________________________________________________

                       (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________

                                              (серия, номер паспорта

                                          или документа, заменяющего

                                                 паспорт гражданина

                                               Российской Федерации)

выдан - _______________________________________________________

               (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ___________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

_______________________________________________________________

      должность, при отсутствии основного места работы или службы -

                              род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________

                            (наименование субъекта Российской

______________________________________________________________,

        Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

            номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________.

                      (указывается с телефонным кодом населенного

                                     пункта или региона)

	_____________ (подпись)	___________________________ (инициалы, фамилия)
		________________" (дата)