Приложение N 4. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

"Приложение N 4

к Разъяснениям порядка регистрации

уполномоченных представителей по

финансовым вопросам кандидата,

избирательного объединения, их

полномочий при проведении выборов

депутатов Думы Ставропольского

края шестого созыва

от 20 мая 2016 г. N 189/1894-5

(Рекомендуемая форма)

В ________________________________ (наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по _________________________

                                            (номер одномандатного

                                            избирательного округа)

на выборах депутатов Думы Ставропольского края шестого созыва, назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

____________________, дата рождения - ______ ___________ ____ года,

   (фамилия, имя, отчество)             (число)  (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________,

                         (указывается объем полномочий согласно

                        доверенности, удостоверенной нотариально)

вид документа - ________________________________________________

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________

                                              (серия, номер паспорта

                                          или документа, заменяющего

                                                 паспорт гражданина

                                               Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                    паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

_______________________________________________________________

      должность, при отсутствии основного места работы или службы -

                            род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________,

                              (наименование субъекта Российской

                               Федерации, района, города, иного

                                  населенного пункта, улицы,

                             номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                             квартиры)

номер телефона - _______________________________________________.

                      (указывается с телефонным кодом населенного

                                   пункта или региона)

	_____________ (подпись)	___________________________ (инициалы, фамилия)
		________________" (дата)