Приложение N 5. Заявление уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением по одномандатному избирательному округу

"Приложение N 5

к Разъяснениям порядка регистрации

уполномоченных представителей по

финансовым вопросам кандидата,

избирательного объединения, их

полномочий при проведении выборов

депутатов Думы Ставропольского

края шестого созыва

от 20 мая 2016 г. N 189/1894-5

(Рекомендованная форма)

В ________________________________ (наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением ____________________________________________________________________

       (указывается наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу _________________________

                                           (номер одномандатного

                                           избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Думы Ставропольского края шестого созыва. Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым вопросам я даю согласие быть: ___________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - __________ ____________ ____ года,

                     (число)     (месяц)

вид документа - _________________________________________________

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                          гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________

                                             (серия, номер паспорта

                                                  или документа,

                                               заменяющего паспорт

                                              гражданина Российской

                                                     Федерации)

выдан - ________________________________________________________

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

                       отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________

                              (наименование субъекта Российской

_______________________________________________________________

              Федерации, района, города, иного населенного

_______________________________________________________________

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ____________________________________________.

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                 пункта или региона)

	________________ (подпись)
	________________" (дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации."