Приложение N 15. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем избирательного объединения, выдвинувшего список кандидатов по краевому избирательному округу

Информация об изменениях:

Постановлением Избирательной комиссии Ставропольского края от 17 июня 2016 г. N 191/1963-5 настоящее постановление дополнено приложением N 15

Приложение N 15

к постановлению избирательной

комиссии Ставропольского края

от 20 мая 2016 г. N 189/1911-5

Заявление

Я, ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _____________________________________________

______________________________________________________________

         (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ____________________________________

______________________________________________________________

            (указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Думы Ставропольского края шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________ ___________ ____ года,

                     (число)     (месяц)

вид документа - _______________________________________________,

______________________________________________________________

          (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                        Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________________________________,

    (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                 гражданина Российской Федерации)

выдан - ______________________________________________________,

               (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - _________________________________________________________________

_____________________________________________________________,

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________

                             (наименование субъекта Российской

______________________________________________________________

         Федерации, района, города, иного населенного пункта,

_____________________________________________________________,

         улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п. квартиры)

номер телефона - _____________________________________________.

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                   пункта или региона)

Примечания. 1. В заявлении указывается:

для уполномоченного представителя избирательного объединения - "уполномоченным представителем";

для уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам - "уполномоченным представителем по финансовым вопросам".

2. Текст подстрочников, а также примечания в изготовленном заявлении могут не воспроизводиться.