Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу

от 19 мая 2016 г. N 253

Типовая программа
комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Цель проверки: осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС медицинской организацией (далее - МО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС Ставропольского края.

Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), а также нижеуказанные вопросы деятельности МО, подлежащие проверке.

При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.

I. Общие положения, статус медицинской организации:

проверка наличия правоустанавливающих и учредительных документов медицинской организации;

проверка правомочности оказания МО медицинской помощи в проверяемом периоде, наличие действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (в том числе, в части выполнения работ (услуг) по оказанию ВМП), осуществление МО иных видов деятельности, требующих обязательного лицензирования, в соответствии с требованиями законодательства;

проверка договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), ТФОМС СК.

II. Структура МО и организация оказания медицинской помощи:

изучение приказов и других распорядительных актов об утверждении структуры МО (в том числе финансируемых за счет средств бюджета Ставропольского края и от средств приносящей доход деятельности), положений о структурных, обособленных подразделениях МО;

проверка фактически развернутых коек круглосуточного стационара и пациенто-мест дневного стационара, их соответствие действующей (с учетом финансового обеспечения) структуре МО.

III. Штатная численность работников МО:

оценка штатной численности работников и ее структуры в соответствии с нормативными показателями, ее обоснованность;

проверка штатного расписания на наличие штатных единиц медицинского персонала по нелицензированным видам медицинской помощи, по видам медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС);

анализ укомплектованности штатных должностей, расчет коэффициента совместительства, наличия вакантных должностей;

проверка документов, подтверждающих квалификацию специалистов, в том числе наличие действующих сертификатов у медицинских работников (врачей, среднего медицинского персонала), оказывающих медицинские услуги (помощь) в рамках территориальной программы ОМС;

проверка проведения обучения в проверяемом периоде специалистов с высшим и средним медицинским образованием в соответствии с планом повышения квалификации специалистов.

IV. Выполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС по видам медицинской помощи:

анализ объемов медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях, а также при оказании скорой медицинской помощи, в том числе:

анализ проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 15.10.2012 N 1916-р и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 N 72н;

анализ проведенной диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 14.02.2013 N 116 и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 N 216н;

анализ проведенной диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 N 1006н и от 03.02.2015 N 36ан;

анализ выполнения медицинской организацией плановых объемов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП);

наличие документов, являющихся основанием для госпитализации в медицинскую организацию для получения ВМП;

проверка соответствия модели пациента виду оказанной ВМП и методам лечения, установленным Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на соответствующий финансовый год;

проверка полноты объема оказанной ВМП и правильности оформления медицинской документации;

анализ наличия и достоверность данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд и страховые медицинские организации.

V. Анализ расчетов за оказанную медицинскую помощь и соблюдение требований к документам и документообороту в сфере ОМС:

проверка выполнения договорных обязательств между МО и СМО, в том числе порядок направления МО заявок на авансирование оплаты медицинской помощи по ОМС, представления реестров счетов и своевременности расчетов за выполненные объемы медицинской помощи по ОМС;

анализ предоставления объемов медицинской помощи, принятых к оплате СМО и не принятых к оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, причины неполной оплаты выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь;

проверка наличия актов сверки расчетов между МО и СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным;

анализ наличия, продолжительности и размеров дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причин задолженности;

анализ наличия и обоснованности претензий МО к СМО в части оплаты медицинской помощи по ОМС в проверяемом периоде, ведение МО претензионной работы;

оценка объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам, находящимся за пределами территории страхования, и оплаченной медицинским организациям в соответствии с Порядком осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

VI. Соблюдение обязательств МО по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в разрезе структуры тарифа в соответствии с территориальной программой ОМС.

6.1. Финансирование и кассовое исполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, установленных территориальной программой ОМС, в том числе:

проверка формирования объемных показателей предоставления медицинской помощи по ОМС, финансового обеспечения и его изменения в течение поверяемого периода;

анализ утвержденного плана финансово-хозяйственной деятельности (далее - ПФХД) МО, соответствие доходной и расходной частей ПФХД доведенным объемам финансового обеспечения МО;

наличие учетной политики МО;

оценка наличия денежных средств на лицевом (расчетном) счете по учету средств ОМС, соблюдение финансовой дисциплины за проверяемый период;

анализ использования средств ОМС по целевому назначению, в соответствии со структурой тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;

оценка достоверности данных, отраженных в отчетной форме N 14-Ф (ОМС)"Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС" в части финансирования и кассовых расходов и правильность отражения всех совершенных операций по имеющимся субсчетам в журналах операций и книге "Журнал-главная";

оценка мероприятий по обеспечению сохранности денежных средств, законность произведенных расходов по кассе (в части средств ОМС);

проверка оформления документов по кассовым операциям, оценка их обоснованности и целевого характера;

анализ объемов финансовых средств, полученных МО через структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС;

наличие остатка средств ОМС неиспользованных по истечении отчетного года, анализ причин его образования.

6.2. Структура фактических расходов средств ОМС по оплате труда, в том числе:

оценка соблюдения трудового законодательства при формировании фонда оплаты труда (далее ФОТ);

анализ фактических расходов по оплате труда и расходов по начислениям на оплату труда, их целевой характер;

оценка предельной доли оплаты труда работников прочего персонала в фонде оплаты труда медицинской организации;

анализ структуры ФОТ персонала медицинской организации в соответствии с Примерным положением об оплате труда, утвержденным министерством здравоохранения Ставропольского края;

проверка соблюдения норматива соотношения заработной платы руководителя МО и его заместителей, к заработной плате работников МО;

анализ произведенных выплат стимулирующего характера работникам МО и их обоснованности;

проверка исполнения МО показателей уровня заработной платы работников согласно "дорожной карте" за счет средств ОМС и всех источников финансирования по категориям медицинского персонала;

анализ расходов на оплату труда персонала, участвующего в оказании ВМП.

6.3. Проверка организации и проведения закупок материальных запасов.

6.4. Анализ фактических расходов лекарственных средств и медицинских изделий (далее - ЛС и МИ), в том числе:

оценка распорядительных актов МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, работы формулярной комиссии в проверяемом периоде;

проверка обоснованности приобретенных ЛС и МИ, в том числе их включения в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и формуляр лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярный перечень) МО, а также обоснованности приобретения ЛС и МИ, не включенных в формулярный перечень;

оценка использования ЛС и МИ, приобретенных за счет средств ОМС и иных источников финансирования; организация учета, хранения и списания ЛС и МИ в аптеке, отделениях (кабинетах), на постах отделений стационара МО и в других структурных подразделениях МО в соответствии с нормативными правовыми актами;

анализ фактических расходов и структуры остатков ЛС и МИ;

оценка фактической доли расходования средств ОМС на приобретение ЛС и МИ в структуре расходов;

проверка соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса ЛС и МИ в разрезе единицы медицинской помощи;

анализ расходов на ЛС и МИ, используемых при оказании ВМП.

6.5. Анализ фактических расходов по приобретенным продуктам питания, в том числе:

проверка соответствия фактических расходов продуктов питания нормам, предусмотренным нормативными правовыми актами, остаток продуктов питания на начало и конец проверяемого периода;

оценка фактической доли расходования средств ОМС на приобретение продуктов питания в структуре расходов;

анализ соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного питания в разрезе единицы медицинской помощи.

6.6. Анализ фактических расходов по приобретенному мягкому инвентарю, в том числе:

анализ потребности и обеспеченности МО мягким инвентарем в соответствии с нормативными правовыми актами, их исполнение.

6.7. Анализ фактически произведенных хозяйственных расходов для обеспечения деятельности МО, в том числе:

оценка обоснованности заключения и исполнения условий государственных (муниципальных) контрактов и договоров на оказание работ, выполнение услуг;

оценка эффективности использования средств ОМС при оказании работ, выполнении услуг;

проверка расходования средств ОМС на хозяйственные и прочие расходы, приобретение материальных запасов, оборудования и хозяйственного инвентаря, стоимостью до 100 000,00 рублей за единицу.

VII. Анализ дебиторской и кредиторской задолженности при приобретении материальных запасов и оплате работ, услуг:

проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, оценка принятых мер администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе просроченной задолженности;

анализ обоснованности образования дебиторской и кредиторской задолженности.

VIII. Доступность бесплатной медицинской помощи:

анализ нормативных, локальных актов, регулирующих в МО порядок оказания медицинской помощи (в том числе предоставляемой на платной основе);

проверка деятельности МО по информированию пациентов о видах оказываемой в МО медицинской помощи и способах ее оплаты, режиме работы специалистов (в том числе оказывающих медицинскую помощь на платной основе), наличие собственного сайта МО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", активность, разнообразие форм и методов работы по информированию населения;

анализ обоснованности оказания на платной основе медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС;

анализ деятельности медицинской организации по рассмотрению обращений застрахованных граждан;

анализ деятельности МО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи, достижение (недостижение) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

IX. Анализ эксплуатации медицинской техники и оборудования, приобретенных за счет средств финансового обеспечения реализации мероприятий краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края", утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 N 113-п (далее - Программа модернизации) и их использование в системе ОМС:

проверка эксплуатации техники и оборудования, приобретенных за счет средств Программы модернизации, в случаях не эксплуатации или консервации техники и оборудования, принятия администрацией МО мер по исправлению сложившейся ситуации.

X. Реализация частей 12.1-12.3 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" при осуществлении в проверяемом периоде единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников:

анализ трудовых отношений и заключенного с медицинским работником, получившим единовременную компенсационную выплату, трудового договора;

проверка соответствия медицинских работников обязательным условиям, установленным для предоставления единовременной компенсационной выплаты (возрастной ценз, наличие высшего профессионального образования, трудоустройство и переезд на работу в сельский населенный пункт в качестве нового специалиста).