Приложение N 4. Акт осмотра задержанного транспортного средства

Приложение N 4

к приказу министерства строительства,

дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

от 5 августа 2016 г. N 298-о/д

Форма

Акт
осмотра задержанного транспортного средства

"__" __________ 20__ г.

____________________________ (место составления)

Время составления "__" час. "__" мин.

Я, ________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., должность)

на основании протокола о задержании _______________________________________________________________

                      (серия, номер протокола)

от "__" __________ 20__ г., составленного ____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность, наименование органа внутренних

                       дел, номер нагрудного знака)

составил (а) акт осмотра транспортного средства (далее - т/с):

марка, модель т/с _______________________________________________________________,

государственный регистрационный знак т/с _______________________________________________________________,

VIN т/с _______________________________________________________________,

N кузова т/с ___________________________, N двигателя т/с _______________________________________________________________,

управляемого (принадлежащего) ___________________________________

_______________________________________________________________

          (Ф.И.О. водителя (владельца) задержанного т/с)

проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________, тел.: ___________________.

При осмотре задержанного т/с установлено следующее:

1. На момент составления акта осмотра задержанное т/с имело/не имело механические повреждения: _______________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть; при наличии повреждений - указать какие)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

2. Т/с: закрыто/открыто; багажное отделение: закрыто/открыто;

    (нужное подчеркнуть)    (нужное подчеркнуть)

капот: закрыт/открыт.

  (нужное подчеркнуть)

3. Колеса (количество, марка, радиус) ___________________________

_____________________, диски (количество, марка, размер) ____________________________________ ___________________________, колпаки колес (количество) ____________________________________

внешние зеркала ___________________, фары _________________, фонари _______________________, внешние антенны ______________, фаркоп ________________, пробка бензобака (крышка бензобака) _____________________________, щетки стеклоочистителя ____________________________________, иные сведения _______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

4. В салоне (кузове) т/с находилось следующее имущество:

_______________________________________________________________

          (отметка производится в случае наличия возможности

                    осмотреть салон (кузов) т/с)

_______________________________________________________________.

5. В салоне (кузове) т/с просматривалось следующее имущество:

_______________________________________________________________

              (отметка производится в случае отсутствия

                  возможности осмотреть салон (кузов))

_______________________________________________________________.

6. В багажнике т/с находилось следующее имущество:

_______________________________________________________________

                (отметка производится в случае наличия

                  возможности осмотреть багажник т/с)

_______________________________________________________________.

7. Другого имущества в салоне (кузове) и багажнике т/с нет.

8. Дополнительные сведения о т/с: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

9. Конструктивно предусмотренные места доступа в задержанное т/с опечатаны/другое: _________________________________________________________.

10. Во время осмотра т/с фото или видеосъемка производилась / не производилась.

                                                (нужное подчеркнуть)

Т/с перемещено на специализированную стоянку, расположенную по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

          (адрес места расположения стоянки, номер телефона)

Лицо, осуществившее перемещение т/с _______________________________________________________

_______________________________________________________________;

                    (Ф.И.О., должность) (подпись)

Лицо, принявшее т/с на хранение ____________________________________________________________

_______________________________________________________________;

                    (Ф.И.О. должность) (подпись)

Подпись лица, составившего настоящий акт ______________________

Подпись водителя (владельца, представителя владельца) __________

Подпись сотрудника ГИБДД (МВД) _______________________________

С актом ознакомлен, копию акта получил, прочих материальных ценностей, не указанных в акте, вт/с нет _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

Свидетели:

1. _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                   (Ф.И.О., адрес, тел.) (подпись)

2. _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                   (Ф.И.О., адрес, тел.) (подпись)

Сведения о возврате т/с:

Указать о наличии либо об отсутствии претензий к состоянию т/с после его перемещения и хранения на специализированной стоянке:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

            (Ф.И.О. владельца, представителя владельца или лица,

имеющего при себе документы, необходимые для управления т/с, подпись)

_______________________________________________________________

            (Ф.И.О., лицо, принявшее т/с) (подпись)