Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края
от 22 августа 2016 г. N 373
"О регламенте медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края"
30 сентября 2016 г.
В целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и унификации алгоритмов медико-экономического контроля, согласно Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края от 24.02.2016, приказываю
1. Ввести в действие 01 октября 2016 года Регламент медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утвержденный 16 августа 2016 года.
2. Начальнику отдела сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия Гавриленко К.В. в срок до 01 октября 2016 года обеспечить необходимую модернизацию программного комплекса "ПУОМП".
3. Начальнику отдела делопроизводства и архива Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом работников ТФОМС СК, довести до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС СК Легкову И.Н.
5. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.
Директор |
С.П. Трошин |
Настоящий Регламент вводится в действие с 1 октября 2016 г.
Утверждаю
Директор Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Ставропольского края
___________________________С.П. Трошин
____ _________________________ 2016 года
М.П.
Регламент
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края
30 сентября 2016 г.
г. Ставрополь
2016 г.
I. Общие положения
Настоящий регламент проведения медико-экономического контроля реестров счетов при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края (далее - Регламент МЭК) разработан во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 N 364, приказов ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
Регламент МЭК определяет правила, порядок и основные процедуры, связанные с процессами поведения медико-экономического контроля ТФОМС СК, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, а также повторного медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь с целью обеспечения контроля за проведением медико-экономического контроля страховыми медицинскими организациями.
Регламент МЭК разработан с целью обеспечения единообразия подхода плательщиков к проведению медико-экономического контроля за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края.
II. Термины и сокращения
2.1. Перечень используемых сокращений и терминов
Таблица 1 - Перечень используемых сокращений и терминов
N |
Сокращение |
Определение |
1 |
2 |
3 |
1. |
XML |
eXtensible Markup Language - (расширяемый язык разметки) формат, предназначенный для создания и обработки документов программами, одновременно удобный для чтения и создания документов человеком, а так же предназначенный для обмена информацией между программами |
2. |
вызов |
медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации: по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации |
3. |
ВМП |
высоко-технологичная медицинская помощь |
4. |
ЕНП |
единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
5. |
ЕРЗ |
единый регистр застрахованных в системе ОМС лиц |
6. |
ЗЛ |
застрахованное лицо или застрахованные лица |
7. |
ЗКС |
защищенные каналы связи |
8. |
идентификация застрахованного лица |
определение номера полиса (или соответствие номера полиса персональным данным ЗЛ) по персональным данным, по неполным данным, по данным записанным со слов ЗЛ или в иных случаях |
9. |
ИС |
информационная система |
10. |
КСГ |
группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов, средней ресурсоемкости |
11. |
медицинская услуга |
медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение |
12. |
международный справочник |
справочник, принятый международной организацией и используемый для международного взаимодействия |
13. |
МО |
медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС |
14. |
МП |
медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг |
15. |
МТР |
расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта России, на территории которого выдан полис ОМС (межтерриториальные расчеты) |
16. |
МЭК |
медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи |
17. |
МЭК (МТР) |
медико-экономический контроль, проводимый в отношении реестров счетов медицинских организаций предъявляемых к оплате ТФОМС СК за медицинскую помощь оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами Ставропольского края, а так же проводимый в отношении реестров счетов территориальных фондов, предъявляемых к оплате ТФОМС СК за медицинскую помощь, оказанную за пределами Ставропольского края лицам застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края. |
18. |
МЭЭ |
медико-экономическая экспертиза |
19. |
необязательный реквизит |
реквизит, который может как присутствовать, так и отсутствовать в элементе (при отсутствии, не передается) |
20. |
НСИ |
нормативно-справочная информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при информационном обмене участников ОМС Ставропольского края |
21. |
обязательный реквизит |
реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе |
22. |
обращение |
законченный случай оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях выполненных для достижения результата обращения за медицинской помощью посещений и медицинских услуг |
23. |
ОГРН |
основной государственный регистрационный номер - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц" |
24. |
общероссийский классификатор административно-территориального деления |
|
25. |
общероссийский классификатор организационно-правовых форм |
|
26. |
ОМС |
обязательное медицинское страхование |
27. |
определение страховой принадлежности |
процесс определения страховой медицинской организации, в которой на дату окончания медицинского случая застраховано ЗЛ либо определение территории страхования ЗЛ для МТР |
28. |
отраслевой классификатор |
классификатор, утвержденный министерством (ведомством) для применения в рамках данного министерства (ведомства) |
29. |
пациент |
физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния |
30. |
ПДн |
персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных) |
31. |
ПМД |
первичная медицинская документация |
32. |
ПК "ПУОМП" |
программный комплекс "Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи" |
33. |
плательщик |
страховые медицинские организации, а в случае межтерриториальных расчетов - ТФОМС СК |
34. |
ПМСП |
первичная медико-санитарная помощь |
35. |
ПО |
программное обеспечение |
36. |
подушевой норматив |
ежемесячный объем финансирования на одного застрахованного по ОМС или прикрепленного к МО гражданина |
37. |
посещение |
контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещение среднего медицинского персонала подлежит оплате в случае ведения самостоятельного приема с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного |
38. |
Правила ОМС |
Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" |
39. |
Приказ ФОМС 79 |
приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (в ред. приказов ФФОМС от 22.08.2011 N 154, от 26.12.2013 N 276) |
40. |
Проверка |
алгоритм действий программного обеспечения плательщика за оказанную медицинскую помощь, применяемого при проведении МЭК (РеМЭК) для выявления нарушений при формировании медицинской организацией реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, а также нарушений, пропущенных страховых медицинских организаций при проведении МЭК |
41. |
РеМЭК |
повторный Медико-экономический контроль проводимый в отношении реестров счетов медицинских организаций по которым ранее страховыми медицинскими организациями был проведен МЭК, для обеспечения контроля за выполнением Страховыми медицинскими организациями своих функций |
42. |
Регламент МЭК |
настоящий документ, описывающий последовательность функций, ответственность, порядок проведения МЭК, иные аспекты касающиеся проведения МЭК (МТР), а так же поведения РеМЭК с целью контроля за деятельностью СМО по проведению МЭК |
43. |
Регламент ИВ |
Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, введенный в действие приказом ТФОМС СК от 01.08.2014 N 333 |
44. |
реестр счетов |
электронный файл реестра счетов за оказанную медицинскую помощь - пакет XML - файлов, содержащий сведения о пациенте, оказанной ему медицинской помощи и медицинском работнике, сформированный в формате, установленном Регламентом ИВ |
45. |
РСЕРЗ |
региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц |
46. |
СМП |
скорая медицинская помощь |
47. |
СКЗИ |
средства криптографической защиты информации |
48. |
СМО |
страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС СК |
49. |
тарифное соглашение |
действующее на текущий финансовый год тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края. |
50. |
ТФОМС |
территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
51. |
УИК |
уникальный идентификационный код |
52. |
ФЛК |
форматно-логический контроль |
53. |
ФСС |
фонд социального страхования |
54. |
ЦСЕРЗ |
центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц |
55. |
ЭКМП |
экспертиза качества медицинской помощи |
56. |
ЭП |
III. Организация проведения МЭК
3.1 НСИ используемая при проведении МЭК
При проведении МЭК используется НСИ, применение которой регламентировано Приказом ФОМС 79, а также НСИ Минздрава России, нормативно установленная и иная НСИ, используемая в системе ОМС Ставропольского края, не противоречащая НСИ, предоставленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
НСИ ведется ТФОМС СК и размещается на официальном сайте ТФОМС СК в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по ссылке:http://тфомсск.рф/informatizatsiya-v-sfere-oms/informatsionnoe-vza imodeystvie-pri-raschetakh-za-meditsinskuyu-pomoshch/nsi/.
Список и структура НСИ представлены в разделе 3 Регламента ИВ. В процессе ведения НСИ ТФОМС СК объединяет классификаторы из федерального пакета НСИ и справочники системы ОМС Ставропольского края в актуальные пакеты НСИ, предоставляет участникам информационного взаимодействия доступ к НСИ посредством официального сайта ТФОМС СК. Все пакеты НСИ предоставляются в формате XML (кодовая страница Windows-1251, с представлением значений элементов (записей) в виде атрибутов). Каждый пакет НСИ упаковывается в архив типа ZIP.
3.2 Проверки, используемые при проведении МЭК
Для проведения МЭК плательщиками допускаются только алгоритмы проверок, включенные в перечень алгоритмов, допущенных для проведения МЭК (далее - Перечень алгоритмов) (приложение 1 к Регламенту МЭК).
В случае возникновения необходимости дополнения Перечня алгоритмов новыми алгоритмами проверок или внесения изменений в Перечень алгоритмов, СМО в установленной форме (приложение 2 к Регламенту МЭК) направляет в ТФОМС СК предложения с описанием цели, алгоритма проверки и используемых справочников НСИ. Предложения направляются не менее чем за 1 календарный месяц от предполагаемой даты применения с сопроводительным письмом или в форме сопроводительного письма.
ТФОМС СК рассматривает предложение СМО и в случае положительного результата рассмотрения вносит соответствующие изменения в Регламент МЭК. В случае если ТФОМС СК принимает решение о не включении алгоритма проверки, предлагаемого СМО в Перечень алгоритмов, ТФОМС СК информирует СМО, направившую предложение, о принятии отрицательного решения с указанием причин.
Алгоритмы проверок МЭК, включаемые в Перечень алгоритмов, допускаются к применению с 01 числа месяца, следующего за месяцем внесения соответствующих изменений в Регламент МЭК.
Перечень алгоритмов в актуальном состоянии ТФОМС СК размещает на официальном сайте ТФОМС СК в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по ссылке: https://tfomssk.ru/informatizatsiya-v-sfere-oms/informatsionnoe-vzaimodey stvie-pri-raschetakh-za-meditsinskuyu-pomoshch/dokumenty/.
3.3 Проведение МЭК
Плательщик при проведении МЭК и РеМЭК использует алгоритмы проверок, приведенные в приложении 1 к Регламенту МЭК.
Кратность и сроки перевыставления медицинскими организациями случаев оказания медицинской помощи, отказанных в оплате по результатам МЭК, определяется пунктом 128 Правил ОМС.
Плательщик проводит МЭК сплошным методом, контролю подвергаются все случаи оказания медицинской помощи, содержащиеся в реестрах счетов, выставленных на оплату.
После проведения МЭК в автоматическом режиме, полученные результаты могут быть пересмотрены экспертами плательщика и по каждому случаю может быть принято мотивированное решение, отличное от результатов МЭК, проведенного в автоматическом режиме.
Информационное взаимодействие между медицинскими организациями и плательщиком при проведении МЭК осуществляется в соответствии с Регламентом ИВ. Информационное взаимодействие между ТФОМС СК и территориальными фондами при проведении МЭК(МТР) осуществляется в соответствии с Приказом ФОМС 79.
3.4 Проведение РеМЭК
РеМЭК может быть проведен ТФОМС СК за любой период текущего года, а так же года, предшествующего текущему. РеМЭК проводится по оплаченным, частично оплаченным либо отказанным в оплате случаям оказания медицинской помощи.
РеМЭК может проводиться ТФОМС СК как в рамках проверок деятельности страховой медицинской организации, так и в ходе текущей деятельности ТФОМС СК, в плановом и во внеплановом порядке. РеМЭК может проводиться на основании информации, полученной при анализе сведений, содержащихся в ПК "ПУОМП", на основании данных мониторинга, обращений министерства здравоохранения Ставропольского края и иных органов и ведомств, по претензии медицинской организации, а также по другим обоснованным причинам.
Задачами РеМЭК являются:
проверка организации мероприятий по МЭК страховой медицинской организацией;
выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны страховой медицинской организации;
поступление претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией;
иное (запросы от иных организаций, проверка результатов данных мониторинга).
РеМЭК проводится на основании соответствующего приказа директора ТФОМС СК, в котором указывается тип проводимого РеМЭК (плановый/внеплановый), плательщик, МО, проверяемый период, объем реестров, подвергаемых РеМЭК, метод отбора (сплошной или выборочный с указанием критериев отбора).
В течение 5 рабочих дней после получения приказа ТФОМС СК о проведении РеМЭК страховая медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС СК необходимые для проведения РеМЭК копии актов медико-экономического контроля.
РеМЭК проводится в автоматизированном порядке работниками ТФОМС СК с использованием модуля "РеМЭК" ПК "ПУОМП". Результаты повторного МЭК, проведенного ТФОМС СК, сравниваются с результатами МЭК плательщика и в случае выявления расхождений в результатах, формируется и направляется плательщику акт РеМЭК. При выявлении расхождения результатов РеМЭК и МЭК плательщика, при условии, если случай оказания медицинской помощи плательщиком был отказан в оплате по коду дефекта отличному от кода дефекта РеМЭК, такие случаи не подлежат отображению в акте РеМЭК.
В случае выявления ТФОМС СК при проведении РеМЭК нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе МЭК, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту.
Средства в сумме, определенной актом РеМЭК, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС СК.
К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 30 сентября 2016 г. N 430 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 1
к Регламенту медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на
территории Ставропольского края
Перечень проверок МЭК
30 сентября 2016 г.
Приложение 2
к Регламенту медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на
территории Ставропольского края
Предложения
на внесение изменений в перечень проверок МЭК
Инициатор______________________________________
(Наименование СМО/ отдела ТФОМС СК)
Цель проверки:__________________________________
Действие______________________________________
(добавление, изменение существующей, блокирование)
Предполагаемая дата_____________________________
(ввода в действие/блокирования)
Код проверки |
Код нарушения |
Наименование проверки МЭК |
Описание (алгоритм) |
Условия |
Примечания/Исключения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инициатор _______________ _____________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 22 августа 2016 г. N 373 "О регламенте медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края"
Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания
Регламент медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края вводится в действие с 1 октября 2016 г.
Текст приказа опубликован на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (www.tfomssk.ru)
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 11 декабря 2020 г. N 233 настоящий документ признан утратившим силу с 1 февраля 2021 г.
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 29 ноября 2019 г. N 328
Изменения вступают в силу с 29 ноября 2019 г.
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 30 августа 2019 г. N 219
Изменения вступают в силу с 30 августа 2019 г.
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 31 мая 2019 г. N 144
Изменения вступают в силу с 31 мая 2019 г.
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 30 сентября 2016 г. N 430
Изменения вступают в силу с даты подписания названного приказа