Приложение N 1. Заявка на оказание услуг по отлову безнадзорных животных

Приложение N 1

к Порядку проведения на территории

муниципального образования

города-курорта Пятигорска мероприятий

по отлову, учету, транспортировке

и содержанию безнадзорных животных

Заявка
на оказание услуг по отлову безнадзорных животных

Прошу осуществить отлов безнадзорного животного _____________

          (собака, кошка или другое домашнее животное)

находящегося по адресу: ________________________________________

    (наименование населенного пункта, название улицы, номер дома)

Данные, сообщаемые заявителем (его представителем) о безнадзорном животном и его собственнике:

1. Описание данного животного, количество и время обнаружения безнадзорного животного

______________________________________________________________

(порода, окрас, размер (крупный, средний, небольшой), особые приметы)

2. Поведение данного животного

______________________________________________________________

         (агрессивное или не агрессивное, представляет угрозу

       жизни или здоровью человека (людей) или не представляет)

3. Собственник данного животного

______________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника и его адрес или указывается, что он не известен)

Для юридических лиц
Наименование организации
Адрес организации
Ф.И.О. руководителя организации
Телефон руководителя организации
Ф.И.О. исполнителя
Телефон исполнителя
Для физических лиц
Ф.И.О. заявителя
Адрес заявителя
Контактный телефон

______________________ (должность руководителя организации либо фамилия, имя, отчество физического лица)	_____________ (подпись)	__________________________ (расшифровка подписи)
_________________ (дата)