Приложение 3. Акт обследования утраченного имущества в результате

Приложение 3

к Правилам оформления документов,

обосновывающих размер запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда администрации города-курорта

Кисловодска на проведение аварийно-

восстановительных работ и иных

мероприятий, связанных с ликвидацией

последствий стихийных бедствий и

других чрезвычайных ситуаций

Согласовано Начальник МКУ "Центр по ЧС и ГО города-курорта Кисловодска" ___________________________ (подпись, Ф.И.О.) ___________________________ (дата) М.П.

Утверждаю Зам. Главы администрации города-курорта Кисловодска ____________________________ (подпись, Ф.И.О.) ______________________________ (дата) М.П.

Акт
обследования утраченного имущества в результате
____________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, пожара, дата)

Адрес место жительства _____________________________________

Ф.И.О. пострадавшего _______________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) __________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Перечень утраченного имущества: ____________________________

                     (Наименование Марка (модель) Стоимость)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________

_________________________________________________________________________ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_________________________ ____________________ _______________

        (должность)             (Ф.И.О.)           (подпись) (дата)

Члены комиссии:

_________________________ ____________________ _______________

        (должность)             (Ф.И.О.)           (подпись) (дата)

_________________________ ____________________ _______________

        (должность)             (Ф.И.О.)           (подпись) (дата)

_________________________ ____________________ _______________

        (должность)             (Ф.И.О.)           (подпись) (дата)

Пострадавший ______________________ _______________ ___________

                    (Ф.И.О.)            (подпись)         (дата)