Приложение 4. Заявление о включении в списки на оказание единовременной материальной и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости)

Приложение 4

к Правилам оформления документов,

обосновывающих размер запрашиваемых

бюджетных ассигнований из резервного

фонда администрации города-курорта

Кисловодска на проведение аварийно-

восстановительных работ и иных

мероприятий, связанных с ликвидацией

последствий стихийных бедствий и

других чрезвычайных ситуаций

Главе

города-курорта

Кисловодска

Заявление

Прошу включить меня, ______________________________________

______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение, квартира), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) пресечения террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Жена - __________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ___________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

               данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

               данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - __________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

               данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: ______________________________________

______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

               данные документа, удостоверяющего личность)

"_____" _______________ г. ___________ ___________________________

           (дата)           (подпись)          (фамилия, инициалы)