Приложение 1. Список членов семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации - пожара, произошедшей 29 августа 2016 года на территории муниципального образования городского округа города-курорта Ессентуки Ставропольского края, на получение единовременной денежной выплаты и оплаты расходов на погребение

Приложение 1

к распоряжению Правительства

Ставропольского края

от 7 ноября 2016 г. N 367-рп

Форма

Утверждаю

Губернатор Ставропольского края

_______________ В.В. Владимиров

"__" _______________ 20__ г.

Список
членов семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации - пожара, произошедшей 29 августа 2016 года на территории муниципального образования городского округа города-курорта Ессентуки Ставропольского края, на получение единовременной денежной выплаты и оплаты расходов на погребение

N п/п	Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Адрес места жительства (регистрации) члена семьи	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, серия, номер, кем выдан, дата выдачи	Размер единовременной денежной выплаты (тыс. рублей)	Размер оплаты на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) серия, номер, кем выдан, дата выдачи	Наименование кредитной организации, номер филиала отделения	Номер лицевого счета получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.

Начальник