Приложение 3. Форма заявления об изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение 3

Утверждена

постановлением администрации

Кировского муниципального района

Ставропольского края

от 30 августа 2016 г. N 491

Форма

Главе администрации Кировского муниципального района Ставропольского края __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Заявление
об изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Прошу рассмотреть возможность изменения муниципального маршрута регулярных перевозок:

____________________________________________ порядковый N ______

 (наименование муниципального маршрута)

2. Протяженность маршрута (указывается в случае изменения):

в прямом направлении _________ км;

в обратном направлении _________ км.

3. Сведения об остановочных пунктах (указываются в порядке от начального до конечного остановочных пунктов в случае их изменения):

N п/п	Наименование	Место нахождения	Владелец
1	2	3	4
1.
2.
3.

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами (указываются в случае изменения):

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3
1.
2.
3.

4.2. В обратном направлении (не заполняется, если движение транспортных средств между начальным и конечным остановочными пунктами аналогично движению транспортных средств между начальным и конечным остановочными пунктами в прямом направлении):

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3
1.
2.
3.

5. Транспортные средства (указываются в случае изменения):

N п/п	Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
			максимальная высота, м.	максимальная ширина, м.	полная масса, т.
1	1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Приложение: планируемое расписание на ___ л. в ___ экз.

Руководитель юридического лица ________________________ ________________

(индивидуальный предприниматель)   (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

"____" _________ 20__ г.

Планируемое расписание для каждого остановочного пункта по изменяемому муниципальному маршруту регулярных перевозок
___________________________________________________________
(наименование муниципального маршрута регулярных перевозок)

N п/п	Наименование остановочного пункта	Расстояние между остановочными пунктами	Прямое направление		Обратное направление
			Дни отправления	Время отправления	Дни отправления	Время отправления
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
4.

Согласовано:

Органы местного самоуправления муниципальных образований Кировского муниципального района Ставропольского края:

(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)
(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)
(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)

Владельцы остановочных пунктов:

(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)
(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)
(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)

Перевозчики:

В соответствии с порядком установления, изменения, отмены муниципальных маршрутов регулярных перевозок пассажиров и багажа по внутрирайонным маршрутам Кировского муниципального района Ставропольского края мы, нижеподписавшиеся, согласовываем расписание по устанавливаемому муниципальному маршруту регулярных перевозок.

(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)
(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)

Владельцы нерегулируемых железнодорожных переездов:

(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)
(дата)		(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)