Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией и (или) сахарным диабетом, не имеющих инвалидности

Приложение

к Порядку предоставления дополнительных

мер социальной поддержки семьям,

воспитывающим детей в возрасте до 18 лет,

больных целиакией и (или) сахарным

диабетом, не имеющих инвалидности

Форма

В ________________________________ (наименование уполномоченного органа) __________________________________

Заявление
N _____ от ___________
о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией и (или) сахарным диабетом, не имеющих инвалидности

Я, _______________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

        (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                   заявителя с указанием индекса)

______________________________________________________________

    (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

телефон ______________________________,

адрес электронной почты: _____________________ (по желанию заявителя),

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить и выплатить ежемесячное пособие на ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, больного(ых) целиакией и (или) сахарным диабетом, не имеющего(их) инвалидности (далее соответственно - ребенок, ежемесячное пособие) (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие ______________________________________________________________

           (номер счета и название кредитной организации)

______________________________________________________________.

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ____________ 20__ г. _______________________________________

                           (подпись заявителя или его представителя)

______________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией и (или) сахарным диабетом, не имеющих инвалидности, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гражданина ______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ______________________________/____________________/

            (фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)

регистрационный номер заявления _______________________

телефон для справок ______________________.