Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты ветеранам боевых действий из числа лиц, принимавших участие в боевых действиях на территориях других государств

Приложение 2

к Порядку предоставления дополнительных

мер социальной поддержки ветеранам

боевых действий из числа лиц,

принимавших участие в боевых действиях

на территориях других государств

Форма

В ________________________________ (наименование уполномоченного органа) __________________________________

Заявление
N _____ от ___________
о назначении ежемесячной денежной выплаты ветеранам боевых действий из числа лиц, принимавших участие в боевых действиях на территориях других государств

Я, ______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

        заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

телефон ______________________________,

адрес электронной почты: ______________________(по желанию заявителя),

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить и выплатить мне ежемесячную денежную выплату.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату

_________________________________________________________________

    (номер счета и название кредитной организации)

_________________________________________________________________.

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ____________ 20__ г. _______________________________________

                     (подпись заявителя или его представителя)

______________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты ветеранам боевых действий из числа лиц, принимавших участие в боевых действиях на территориях других государств, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гражданина

             (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ______________________________/____________________/

       (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)

регистрационный номер заявления _______________________

телефон для справок ______________________.".