Приложение 4. Форма паспорта инвестиционного проекта, финансирование которого планируется осуществлять полностью или частично за счет средств бюджета города Георгиевска, представляемого для проведения проверки инвестиционных проектов на предмет эффективности использования средств бюджета города Георгиевска, направляемых на капитальные вложения

Приложение 4

к постановлению администрации

города Георгиевска

Ставропольского края

от 17 января 2017 г. N 22

Форма

Паспорт
инвестиционного проекта, финансирование которого планируется осуществлять полностью или частично за счет средств бюджета города Георгиевска, представляемого для проведения проверки инвестиционных проектов на предмет эффективности использования средств бюджета города Георгиевска, направляемых на капитальные вложения

1. Наименование инвестиционного проекта _____________________

2. Цель инвестиционного проекта _____________________________

3. Срок реализации инвестиционного проекта ____________________

4. Форма реализации инвестиционного проекта (строительство (реконструкция, в том числе с элементами реставрации, техническое перевооружение) объекта капитального строительства, приобретение объекта недвижимого имущества) __________________________________ ______________________________________________________________

5. Главный распорядитель средств бюджета города Георгиевска ____

______________________________________________________________

6. Сведения о предполагаемом застройщике или техническом заказчике:

полное и сокращенное наименование юридического лица _________

______________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица ____________

______________________________________________________________

юридический адрес юридического лица ________________________

______________________________________________________________

должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________

______________________________________________________________

7. Участники инвестиционного проекта: _________________________

______________________________________________________________

8. Наличие проектной документации по инвестиционному проекту 1 __

_______________________________________________________________

              (ссылка на подтверждающий документ)

9. Наличие положительного заключения государственной экспертизы проектной документации, положительного заключения государственной экспертизы результатов инженерных изысканий, положительного заключения государственной экспертизы о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства 1 _____________

______________________________________________________________

      (ссылка на документ, копия заключения прилагается)

10. Сметная стоимость объекта капитального строительства 1:

по заключению государственной экспертизы о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства в ценах года его получения или предполагаемая (предельная) стоимость объекта капитального строительства в ценах года представления паспорта инвестиционного проекта (нужное подчеркнуть), с указанием года ее определения ______ г. ________________________________ тыс. рублей,

             (включая НДС/без НДС - нужное подчеркнуть)

рассчитанная в ценах соответствующих лет __________________ тыс. рублей, в том числе затраты на подготовку проектной документации (включая проведение инженерных изысканий, выполняемых для подготовки такой проектной документации) (указываются в ценах года представления паспорта инвестиционного проекта, а также рассчитанные в ценах соответствующих лет) __________________________ тыс. рублей

11. Технологическая структура капитальных вложений 1:

Наименование показателя	Сметная стоимость, включая НДС, в текущих ценах 2 /в ценах соответствующих лет (тыс. рублей)
Сметная стоимость инвестиционного проекта, всего
в том числе:
затраты на проектные и инженерные изыскательские работы
строительно-монтажные работы, всего
из них дорогостоящие материалы, художественные изделия для отделки интерьеров и фасада
приобретение машин и оборудования, всего из них дорогостоящие и (или) импортные машины и оборудование
прочие затраты

12. Источники и объемы финансирования инвестиционного проекта, тыс. рублей:

Год реализации инвестиционного проекта	Стоимость инвестиционного проекта (в текущих ценах 2 /в ценах соответствующих лет)	Источник финансирования инвестиционного проекта
		средства федерального бюджета (в текущих ценах 2 /в ценах соответствующих лет)	средства краевого бюджета (в текущих ценах 2 /в ценах соответствующих лет)	средства местного бюджета (в текущих ценах 2 /в ценах соответствующих лет)	внебюджетные источники финансирования (в текущих ценах 2 /в ценах соответствующих лет)
Инвестиционный проект, всего в том числе; 20____ год 20____ год 20____ год и т. д.
из них: этап I (пусковой комплекс) - всего, в том числе: 20____ год 20____ год 20____ год и т. д.
этап II (пусковой комплекс) - всего, в том числе: 20____ год 20____ год 20____ год и т.д.
этап __ (пусковой комплекс) - всего, в том числе: 20____ год 20____ год 20____ год и т. д.

12. Количественные показатели (количественный показатель) прямых (непосредственных) результатов реализации инвестиционного проекта (мощность объекта) ____________________________________________

______________________________________________________________

13. Количественные показатели (количественный показатель) конечных социально-экономических результатов реализации инвестиционного проекта _________________________________________ ______________________________________________________________

14. Отношение сметной стоимости объекта капитального строительства к количественным показателям (количественному показателю) прямых (непосредственных) результатов реализации инвестиционного проекта, тыс. рублей/на единицу результата в текущих ценах __________________________

Заявитель ________________ ______________ ______________________

             (должность)      (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П.

"__"___________ 20___ г.

___________________________________

1 В отношении объектов капитального строительства.

2 В ценах года расчета сметной стоимости, указанного в пункте 10 настоящего паспорта инвестиционного проекта (по заключению государственной экспертизы, предполагаемой (предельной) стоимости строительства объекта капитального строительства, предполагаемой (предельной) стоимости приобретаемого объекта недвижимого имущества в ценах года предоставления настоящего паспорта инвестиционного проекта).