Приложение 1. Заявления о предоставлении земельного участка для захоронения умершего

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельного участка

для погребения умерших"

Форма

Заявления о предоставлении земельного

участка для захоронения умершего

В Управление ЖКХ администрации города Георгиевска

от __________________________________________

                               (ФИО, или наименование юридического

                                     лица, ФИО его представителя)

паспорт _______________________ N _____________

выдан "___" ____________________________ 20__ г.

__________________________________________

                                            (кем выдан)

адрес: ______________________________________

__________________________________________

телефон: ______________________________+_____

Заявление

Прошу предоставить земельный участок для захоронения умершего (урна с прахом, гроб с телом)

____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество умершего)

свидетельство о смерти (справка) ___________ N___________

от __________________________________

на кладбище _________________________________________.

                               (наименование)

Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет.

Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.

Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

________________ ___________________________________

(подпись) (ФИО или наименование юр. лица, ФИО его представителя)

Приложение:

1. __________________________________ на ___ л. в ___ экз.

           (наименование документа)

2. __________________________________ на ___ л. в ___ экз.

            (наименование документа)

3. __________________________________ на ___ л. в ___ экз.

            (наименование документа)

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных в Управлении ЖКХ администрации г. Георгиевска в соответствии с пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________ ___________________________________

    (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

_____________________