Приложение 1. Заявления о предоставлении земельного участка для организации семейных (родовых) захоронений

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельного участка

для организации семейных (родовых)

захоронений на общественных

кладбищах, расположенных на

территории города Георгиевска"

Форма

Заявления о предоставлении

земельного участка для организации

семейных (родовых) захоронений

В Управление ЖКХ администрации города Георгиевска от _______________________________________________ (ФИО, или наименование юридического лица, ФИО его представителя) паспорт _________________________ N _____________ выдан "___" _______________________________ 20__ г. _______________________________________________ (кем выдан) адрес: _________________________________________ _______________________________________________ телефон: _______________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

ответственный(ая) за семейное захоронение, прошу предоставить земельный участок на кладбище ___________________________________

                                      (наименование кладбища)

для создания семейного захоронения для (не более пяти лиц):

1. _______________________________________________________;

2. _______________________________________________________;

3. _______________________________________________________;

4. _______________________________________________________;

5. _______________________________________________________.

            (Ф.И.О. полностью, степень родства указанных лиц)

О принятии положительного решения прошу уведомить меня по ______________________________________________________________

                      (телефону, эл. почте, адресу)

Приложение:

1. ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

               (наименование документа)

2. ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

               (наименование документа)

3. ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

               (наименование документа)

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных в Управлении ЖКХ администрации г. Георгиевска в соответствии с пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________ ______________________________________________

     (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

_____________________

(дата)