Приложение 2. Акт о демонтаже самовольно установленного объекта

Приложение 2

к Порядку демонтажа

(перемещения) самовольно (незаконно)

установленных нестационарных

объектов на территории города Георгиевска

Акт N _________
о демонтаже самовольно установленного объекта

г. Георгиевск "___" ___________ 20___г.

Начало демонтажа ____час. __________ мин.

Окончание демонтажа ____час. __________ мин.

___________________________________________________

                  (наименование организации)

в присутствии сотрудников структурных подразделений администрации

города Георгиевска

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

осуществили демонтаж объекта, расположенного

___________________________________________________

__________________________________________________,

принадлежащего

___________________________________________________

___________________________________________________.

Демонтаж произведен на основании решения комиссии

N ___________ от "___" __________ 20___ г. и

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа:

____________________________________________________

___________________________________________________.

Разборка объекта не производилась (производилась) (нужное подчеркнуть).

Демонтированный объект передан на ответственное хранение по адресу:

___________________________________________________.

Представитель организации

________________________________________________.

Представитель комиссии ________________ _______________

                                (Ф.И.О.) (подпись)

Сотрудники структурных подразделений администрации города Георгиевска

_________________ ________________ __________________

     (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

_________________ ________________ __________________

     (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

_________________ ________________ __________________

     (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

_________________ ________________ __________________

     (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен (не ознакомлен)

_______________________________________.

От подписи отказался

______________________ _________________

                (Ф.И.О.) (подпись)

Приложение:

1. Опись материальных ценностей.

2. Опись всех составных материалов объекта (при разборке).