Приложение 3. Форма акта проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение 3

к Административному регламенту

исполнения Комитетом по

муниципальной собственности

города Ессентуки

муниципальной функции

"Осуществление муниципального

земельного контроля за использованием

земель города Ессентуки"

Форма акта
проверки соблюдения земельного законодательства

		"		"		20	1	г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
____________________________ ____________________________ ____________________________
		(время составления акта)

Акт проверки органом муниципального контроля
N _____________________________________

По адресу/адресам:
	(место проведения проверки)

На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена			проверка в отношении:

        (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"

"

201

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

Общая продолжительность проверки:
	(рабочих дней/часов)

Акт составлен:
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении

выездной проверки)
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

    (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                   с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, гражданина присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

В данных действиях усматривается признаки административного правонарушения, предусмотренные ч. ____ ст. _____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Объяснения лица по результатам проверки соблюдения земельного законодательства:

__________________________________________________________ __________________________________________________________ В ходе проверки производились: __________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"		"		20		г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
В присутствии понятых:	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

1. _____________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

2. _____________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)