Приложение 4. Направление для проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин

Приложение 4

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 6 марта 2017 г. N 01-05/115

Форма

Направление
для проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин

Данные о пациентке ______________________________________

                      (заполняются в женской консультации)

1. ФИО беременной ______________________________________

2. Дата рождения ________________________________________

3. Мобильный телефон ___________________________________

4. Адрес проживания:

Улица __________________________________________________

Дом _____________ Квартира ______________________________

Населенный пункт ________________________________________

Район __________________________________________________

Город __________________________________________________

5. Ж/К __________________________________________________

6. Контактный тел. врача ___________________________________

7. Ф.И.О. врача __________________________________________

Анамнез:

1. Вес (кг) ______________________________________________

2. Количество родов ______________________________________

3. Курение ______________________________________________

4. Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка

________________________________________________________

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13.

5. Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; GIFT; ICSI.

если ЭКО, то укажите: обычное; замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке __ лет), донорская яйцеклетка; донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона __ лет)

6. Данные об обследовании (заполняются в кабинете УЗИ)

6.1. УЗИ _________________________________________________

6.2. Дата _________________________________________________

6.3. Врач УЗД (Ф.И.О.) ______________________________________

7. Количество плодов ______________________________________

8. Многоплодная берем-ть: ______________ да; _______________ нет

9. Хориальность _________________________________________

дихориальная;

монохориальная;

моноамниотическая;

диамниотическая.

10. КТР (мм) плод 1: _________ ЧСС плода

1: _____________ ТВП (мм) плод 1: _____________

10.1. Нос:

определяется норма ______________________________________

аплазия/гипоплазия _______________________________________

10.2. Комментарии (эхо-маркеры патологии)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

11. КТР (мм) плод 2 ___________ ЧСС плода

2 ____________ ТВП (мм) плод 2 _______________

11.1. Нос:_______________________________________________

определяется норма ______________________________________

аплазия/гипоплазия _______________________________________

11.2. Комментарии (эхо-маркеры патологии):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

12. КТР (мм) плод 2: _________ ЧСС плода

2: _____________ ТВП (мм) плод 2: ______________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "плод 3"

12.1. Нос: ______________________________________________

определяется норма _____________________________________;

аплазия/гипоплазия _______________________________________;

12.2. Комментарии (эхо-маркеры патологии):

______________________________________________________

______________________________________________________

13. Биохимический скрининг:

Дата взятия крови _______________________________________

14. Подпись врача УЗД ___________________________________

15. ФИО и подпись медсестры процедурного кабинета

______________________________________________________

Штамп проц. каб. М.П.

Печать врача УЗД

Примечание: Талон из процедурного кабинета передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев пренатальной диагностики. При внесении изменений в работу программного комплекса "Астрайа", возможны изменения формы данного направления.