Приложение 6. Протокол ультразвукового исследования в сроке 19-20 недель (30-32 недели) беременности

Приложение 6

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 6 марта 2017 г. N 01-05/115

Форма

Протокол ультразвукового исследования
в сроке 19-20 недель (30-32 недели) беременности
__________________________________________

                 наименование медицинской организации

Ф.И.О. врача _____________________________________________

Дата исследования ___________ N исследования _______________

Ф.И.О. пациентки __________________________________________

Возраст _____________

Первый день последней менструации __ срок беременности ___ нед.

В матке определяется __ живой плод в ___ предлежании ____

Фетометрия:

Бипариетальный размер головки ____ мм

Окружность головки ___ мм

Лобно-затылочный размер ____ мм

Ср. диаметр/окружность живота ____ мм

Длина бедренной кости: левой ____ мм, правой ____ мм

Длина костей голени: левой ____ мм, правой ____ мм

Длина плечевой кости: левой ____ мм, правой ____ мм

Длина костей предплечья: левого ____ мм, правого ____ мм

Размеры плода: соответствуют ___ нед.

непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности

Анатомия плода:

Боковые желудочки мозга _______________ Мозжечок ____________

Большая цистерна ___________________________________________

Лицевые структуры: профиль __________________________________

Носовая кость ______________________________________________

Носогубный треугольник ______________________________________

Глазницы __________________________________________________

Позвоночник ________________________________________________

Легкие _____________________________________________________

Четырехкамерный срез сердца _________________________________

срез ч/з 3 сосуда ____________________________________________

Желудок ___________________________________________________

Кишечник __________________________________________________

Почки _____________________________________________________

Мочевой пузырь ____________________________________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке __________

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на ___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты ___ нормальная, уменьшена, увеличена до ______ мм

Структура плаценты ___________________________________________

Степень зрелости ____, что соответствует/не соответствует сроку беременности.

Количество околоплодных вод: нормальное.

Многоводие/маловодие - индекс амниотической жидкости __________ мм

Пуповина имеет __________________________________________ сосуда.

Врожденные пороки развития плода: данных не обнаружено

Обнаружены: ________________________________________________

Шейка и стенки матки: особенности строения ______________________

Длина шейки матки ____________________________________________

Область придатков ___________________________________________

Визуализация: удовлетворительная/затруднена

Заключение: ________________________________________________

Ф.И.О. врача, подпись __________________________