Приложение 5. Протокол ультразвукового исследования в сроке 11-13 недель беременности

Приложение 5

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 6 марта 2017 г. N 01-05/115

Форма

Протокол
ультразвукового исследования в сроке 11-13 недель беременности

N __________ "__" _________ 20__ года

1. Ф.И.О. ______________________________________________

2. Возраст _____________________________________________

3. Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

4. Первый день последней менструации

5. Срок беременности __________ нед. __________ дня(ей)

6. В полости матки визуализируется __ плодное(ых) яйцо(а) __ плод(а)

7. КТР ___________ мм соответствует ______ нед. беременности

8. Сердцебиение плода: есть/нет ЧСС ________ уд./мин.

9. Толщина воротникового пространства _________________________

10. Носовая кость не визуализируется ________ длина _______ мм

11. Кровоток в венозном протоке __________ норма/реверс _________

12. Трикуспидальная регургитация ___________ да/нет

Анатомия эмбриона

1. Кости свода черепа ______________________________________

_________________________________________________________

2. Передняя брюшная стенка (целостность)

_________________________________________________________

3. Сосудистые сплетения

_________________________________________________________

4. Желудок

_________________________________________________________

5. Срединное м-эхо

_________________________________________________________

6. Мочевой пузырь

________________________________________________________

7. Позвоночник

________________________________________________________

8. Конечности верхние

________________________________________________________

нижние __________________________________________________

9. Сердце 4-кам. срез

________________________________________________________

Врожденные пороки развития:

1. Не обнаружено _________________________________________

2. Особенности строения плода ______________________________

3. Преимущественная локализация: передняя, задняя, дно матки, область хориона: _______________ внутреннего зева ________________

4. Структура хориона __________ не изменена/изменена _________

5. Особенности придатков матки

________________________________________________________

6. Миометрий ____________________________________________

7. Визуализация _________________________

удовлетворительная/затруднена _______________

8. Длина шейки матки ______________________________________

Примечания: _____________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Рекомендовано: __________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Ф.И.О. врача подпись