Приложение 4

Приложение 4

к постановлению администрации

города Георгиевска

Ставропольского края

от 26 мая 2016 г. N 696

Приложение 4

к административному регламенту

Форма заявления
для постановки на регистрационный учет

Присвоенный номер регистрационного учета N ___________________ от ___________ 20____г.

Начальнику управления образования и молодёжной политики администрации города Георгиевска _____________________________ _____________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) фактически проживающего по адресу: _____________________________

Заявление
о постановке на регистрационный учет ребенка, нуждающегося в услугах дошкольного образования, с занесением в электронную очередь дошкольных образовательных организаций
(заполняется вручную)

Данные о ребенке

1. Ф.И.О. ребенка ___________________________________________

                                (отчество - при наличии)

2. Дата и место рождения ребенка "______" ____________ 20_______

                                        (число, месяц, год)

______________________________________________________________

3. Свидетельство о рождении: (серия, номер) ___________ N ______________

4. Адрес регистрации по месту жительства ребенка: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________

5. Указать номера предполагаемых дошкольных образовательных учреждений (далее ДОУ) в порядке приоритета N __________________

6. Предполагаемый год поступления ребенка в ДОУ ______________________

Данные об одном из родителей (законном представителе)

1. Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителя (законного представителя) _________________________________________________

2. Контактный телефон: мобильный ___________________________,

рабочий ___________________, домашний __________________________.

3. Паспортные данные: серия _____________ N ______________________ кем и когда выдан ______________________________________________________________

4. Адрес электронной почты __________________________________

5. Адрес регистрации в городе Георгиевске ______________________

6. Регистрация постоянная или временная (подчеркнуть). Срок ее действия ______________________________________________________________

7. Наличие льготы у одного из родителей (законных представителей) на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ в соответствии с действующим законодательством ______________________________________________________________

                         (указать категорию)

8. Обязуюсь извещать управление образования и молодёжной политики администрации города Георгиевска о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги ___________________________________________

                                       (подпись)

9. Даю согласие на обработку моих персональных данных ______________

    (подпись)