Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия по беременности и родам и единовременного пособия в ранние сроки беременности

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления Управлением труда

и социальной защиты населения

администрации города Георгиевска

государственных услуг "Назначение

и выплата единовременного пособия

по беременности и родам женщинам,

уволенным в связи с ликвидацией организаций

(прекращение деятельности, полномочий

физическим лицам)" и "Назначение и выплата

единовременного пособия женщинам,

вставшим на учет в медицинских организациях

в ранние сроки беременности, уволенным

в связи с ликвидацией организаций (прекращение

деятельности, полномочий физическим лицам)"

Заявление
о назначении единовременного пособия по беременности и родам и единовременного пособия в ранние сроки беременности

Гр. _______________________________________________________

Адрес ____________________________________________________

________________________________ тел. N ____________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Ранее пособие не назначалось/назначалось.

Для назначения единовременного пособия по беременности и родам и единовременного пособия в ранние сроки беременности предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
	Дополнительно предоставляю:
5.

Прошу перечислить пособие в кредитное учреждение (наименование учреждения) ______________________ на счет N _____________________

на имя ______________ через почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания) ______________________________________________________________

"___" ____________ 20___ года ______________

                             (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. ______________________________ на ___ л.

                                   (ф.и.о.)

приняты ___________ (дата) и зарегистрированы N ______

______________________________________________________________

            (подпись специалиста, принявшего документы)

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________ на ___ л.

                                   (ф.и.о.)

приняты ____________ (дата) и зарегистрированы N ___

______________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего документы)

Оборотная сторона Приложения 2

Разрешаю органу соцзащиты проводить проверку представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Также согласен(на) на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных в целях предоставления мне ежемесячного пособия по уходу за ребенком и на истребование необходимых сведений из других органов и организаций, в рамках предоставления государственной услуги.

___________________________ ____________________________

    дата ФИО полностью,               подпись заявителя