Приложение 1. Форма заявления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставлению разрешения на отклонение

от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции объектов

капитального строительства"

Форма заявления

Главе администрации города Георгиевска ___________________________________________ от _________________________________________ проживающего ______________________________ паспорт выдан ______________________________ серия _______________ N _____________________ тел. _______________________________________

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции ___________________________________

- нужное указать) - "(указать испрашиваемый вид из регламентов)" в зоне (указать полное название зоны) для (обоснование запроса) по адресу: (адрес, район, кадастровый номер участка) по адресу ________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7

___________________ (должность заявителя)

_________________ (подпись заявителя)

__________________________ (полностью Ф.И.О. заявителя)

" ___ " _________________ _______ г.

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица, указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.