Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 3

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 24 марта 2017 г. N 01-05/168

Форма

Министру здравоохранения

Ставропольского края

_______________________________

от _____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу Вас предоставить мне

__________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающей (ему) по адресу: __________________________________________________,

(почтовый индекс, полный адрес в соответствии со сведениями

__________________________________________________

        о регистрации, указанными в паспорте)

паспорт: серия _________ номер _____________

__________________________________________________

                кем и когда выдан документ

единовременную компенсационную выплату,

ИНН заявителя ___________________.

Сообщаю следующие сведения:

1) банковские реквизиты для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

- наименование российской кредитной организации:

__________________________________________________

- р/сч. российской кредитной организации:

__________________________________________________

- л/сч. открытый в российской кредитной организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

__________________________________________________

ИНН российской кредитной организации:

__________________________________________________

КПП российской кредитной организации:

__________________________________________________

БИК российской кредитной организации:

__________________________________________________

2) контактный телефон:

__________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

С условиями, необходимыми для предоставления единовременной компенсационной выплаты, указанными в статье 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлении Правительства Ставропольского края от 08 февраля 2017 года N 38-п "О некоторых мерах по осуществлению в 2017 году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников" ознакомлен.

Я, ______________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя)

настоящим даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края, Ставропольскому краевому фонду обязательного медицинского страхования, Федеральному фонду обязательного медицинского страхования на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств) в информационных системах министерства, Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования, Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации в целях выполнения обязательств, связанных с рассмотрением настоящего заявления и документов, указанных в настоящем заявлении, принятием решения о заключении (об отказе в заключении), заключением и исполнением договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику.

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно (с момента выдачи) или до его отзыва.

К заявлению приложены следующие документы (с указанием их реквизитов):

1 _______________________________________. на ___ л. в 1 экз.;

2 _______________________________________. на ___ л. в 1 экз.;

3 _______________________________________. на ___ л. в 1 экз.;

4 _______________________________________. на ___ л. в 1 экз.;

5 _______________________________________. на ___ л. в 1 экз.

_______________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)

_______________________ (дата)

_____________________________________ (наименование должности лица, принявшего заявление)

_____________ (подпись)

____________ (дата)