Приложение 2. Наградной лист для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Арзгирского муниципального района Ставропольского края"

Приложение 2

к решению совета

Арзгирского муниципального района

Ставропольского края

от 17 июня 2016 г. N 242

Наградной лист
для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Арзгирского муниципального района Ставропольского края"

_______________________________________________________________

                   (субъект Российской Федерации,

_______________________________________________________________

                       город, район, село)

1. Фамилия _________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________

                        (точное наименование организации)

3. Пол ___________________

4. Дата рождения __________________________

                           (число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________

           (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

_______________________________________________________________

                              село, деревня)

6. Образование _____________________________________________

     (уровень образования и квалификация по профессии, специальности

_______________________________________________________________

 или направлению подготовки, наименование образовательной организации,

_______________________________________________________________

                         год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _______________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений ____________________________________________________

9. Какими наградами Ставропольского края награжден(а), даты награждений

_______________________________________________________________

10. Домашний адрес _________________________________________

11. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в организации ___________________________________

12. Трудовая деятельность представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин Арзгирского муниципального района Ставропольского края" (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу) <*>:

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	увольнения

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин Арзгирского муниципального района Ставропольского края" <*>:

Кандидатура ________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество представляемого к награждению)

рекомендована __________________________________________________

             (наименование организации, дата и номер протокола

_______________________________________________________________

                        собрания коллектива)

Руководитель организации Председатель собрания коллектива

__________ ________________ ________ _________________

     (подпись) (инициалы, фамилия) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. _______________ 20__ г.

Согласовано

_______________________________________________________________

         (должность руководителя органа местного самоуправления)

_______________________________________________________________

                  (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. ________________ 20__ г.

____________________________________________________

<*> Данный пункт формы наградного листа заполняется на отдельном листе.