Приложение 18. Перечень санкций, применяемых к медицинской организации за нарушение обязательств при оказании медицинской помощи

Информация об изменениях:

Изменениями от 13 июня 2017 г. N 4 (приняты Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (протокол от 13 июня 2017 г. N 7)) настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на отношения в сфере ОМС на территории Ставропольского края, возникшие с даты подписания названных изменений

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 18

к тарифному соглашению в сфере обязательного

медицинского страхования на территории

Ставропольского края от 29 декабря 2016 г.

Перечень
санкций, применяемых к медицинской организации за нарушение обязательств при оказании медицинской помощи

С изменениями и дополнениями от:

13 июня 2017 г.

Код дефекта/нарушения	Перечень оснований	Коэффициент для определения размера неполной оплаты, медицинской помощи	Коэффициент для определения размера штрафа (к подушевому нормативу финансирования за счет средств ОМС) *(1)
	1	2	3
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;	-	0,3
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;	-	0,3
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.	-	0,3
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	1,0
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.	-	3,0
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	1,0
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	-	3,0
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.	1,0	1,0
1.5. Приобретение пациентом лекарственных средств
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий (далее соответственно - ЛП, МИ) в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень ЖН и ВЛП, согласованный и утвержденный в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи (далее - СМП) и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи).	0,5	0,5
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1. Отсутствие сайта медицинской организации
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".	-	1,0
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;	-	0,5
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;	-	0,5
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;	-	0,5
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;	-	0,5
2.2.5.	о перечне ЖН и ВЛП, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;	-	0,5
2.2.6.	о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и МИ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.	-	0,5
2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.	-	1,0
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;	-	0,5
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;	-	0,5
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;	-	0,5
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;	-	0,5
2.4.5.	о перечне ЖН и ВЛП, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;	-	0,5
2.4.6.	о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и МИ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.	-	0,5
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1. Нарушения врачебной этики и деонтологии
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).	0,1	1,0
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, СМП, и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;	0,1	-
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);	0,3	-
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	0,4	-
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	0,9	1,0
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	1,0	3,0
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, СМП и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	0,4	-
3.4. Преждевременное прекращение лечебных мероприятий
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).	0,5	-
3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.	0,5	-
3.6. Нарушение медицинской организацией преемственности в лечении
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и/или ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.	0,8	1,0
3.7. Необоснованная госпитализация застрахованного лица
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.	0,7	0,3
3.8. Непрофильная госпитализация застрахованного лица
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.	0,6	-
3.10. Необоснованное увеличение количества медицинских услуг
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, иных случаев согласно тарифному соглашению.	1,0	-
3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии
3.12.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.	0,3	-
3.13. Невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.	0,3	0,3
3.14. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.	0,9	1,0
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1. Непредставление первичной медицинской документации (далее - ПМД)
4.1.	Непредставление ПМД, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.	1,0	-
4.2. Дефекты оформления ПМД
4.2.	Отсутствие в ПМД результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.	0,1	-
4.3. Отсутствие в ПМД информированных согласий застрахованного лица
4.3.	Отсутствие в ПМД: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.	0,1	-
4.4. Фальсификация ПМД
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).	0,9	-
4.5. Несоответствие даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени врача
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в ПМД и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).	1,0	-
4.6.	Несоответствие данных ПМД данным реестра счетов.	1,0	1,0
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.	-	-
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.	-	-
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	1,0	-
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	1,0	-
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	1,0	-
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	1,0	-
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку);	1,0	-
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (случай предъявлен на оплату позднее двух месяцев с даты окончания лечения, кроме случаев оказания медицинской помощи в декабре, которые предъявляются на оплату в следующем за отчетным месяце).	1,0	-
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;	1,0	-
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);	1,0	-
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;	1,0	-
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;	1,0	-
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.	1,0	-
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС;	1,0	-
5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии *(2)	1,0	-
5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).	1,0	-
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;	1,0	-
5.4.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.	1,0	-
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: *(3)
5.5.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;	1,0	-
5.5.2.	предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;	1,0	-
5.5.3.	предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).	1,0	-
5.6. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.	1,0	-
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);	1,0	-
5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;	1,0	-
5.7.3.	стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	1,0	-
5.7.4.	стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС;	1,0	-
5.7.5.	включение в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках СМП) или стационаре дневного пребывания; пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре *(4) в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);	1,0	-
5.7.6.	включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.	1,0	-

------------------------------------------

*(1) Размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС на дату оказания медицинской помощи определяется графой 7 пункта 3 раздела I приложения 2 к Территориальной программе.

*(2) Данное основание в том числе применяется в случае предъявления медицинской организацией - исполнителем на оплату внешних медицинских услуг, не подтвержденных направлениями медицинских организаций - заказчиков, то есть не имеющих оснований для оплаты согласно тарифному соглашению и, следовательно, превышающих распределенный объем внешних услуг, установленный решением Комиссии.

*(3) Обоснованность оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам при отсутствии лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

*(4) Кроме дней пребывания в дневном стационаре пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в связи с проведением диализа или проведением диализа в амбулаторных условиях, получающих стационарное лечение с диагнозом, не относимым к КСГ "Почечная недостаточность" или "Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа" согласно справочнику, установленному Комиссией.