Приложение 5. Акт использования медикаментов и изделий медицинского назначения краевого (местного, объектового) резерва

Приложение 5

к Положению

о создании резерва медикаментов

и медицинского имущества для ликвидации

медико-санитарных последствий чрезвычайных

ситуаций природного и техногенного характера

на территории Ставропольского края

Акт
использования медикаментов и изделий медицинского назначения краевого (местного, объектового) резерва
________________ района (города) Ставропольского края

1. Дата и время начала использования медикаментов и изделий медицинского назначения краевого (местного, объектового) резерва: "__" часов "____" минут "__" ___________________ 20__ г.

2. Ф.И.О. и должность лица, вскрывшего резерв:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Ф.И.О. и должность лица, отдавшего распоряжение, на вскрытие резерва:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Характер ЧС (описать кратко):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

5. Количество пораженных в ЧС:

Всего: ___________ чел., из них детей: ________;

В том числе:

в тяжелом состоянии: _________ чел., из них детей: ________;

в состоянии средней тяжести: ____ чел., из них детей: ________;

в удовлетворительном состоянии: ____ чел., из них детей: ________.

6. Наименование, количество и стоимость израсходованных материалов:

N п/п	Наименование	Количество	Стоимость за 1 ед.	Общая стоимость
	Итого:

Примечание.

1. Акт заполняется в 4 экземплярах и заверяется подписью руководителя ЛПУ.

2. К каждому экземпляру акта прилагается список пораженных с указанием Ф.И.О., возраста, домашнего адреса и диагноза.

Печать

Подпись руководителя ЛПУ