Приложение 3. Сведения о проведении аудиологического скрининга ребенку в детской поликлинике

Приложение 3

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 21 февраля 2011 г. N 01-05/94

Сведения
о проведении аудиологического скрининга ребенку в детской поликлинике

Наименование учреждения

Адрес учреждения

Фамилия, имя, отчество

Номер истории развития ребенка

Дата рождения ребенка Пол ребенка

Адрес

Дата обследования

Результат обследования: отоакустическая эмиссия зарегистрирована или не зарегистрирована.

Обследование не прошел (указать причины) _____________________________________________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

отсутствие факторов риска,

отягощенная наследственность,

наследственная синдромальная патология,

инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности,

токсикозы беременности,

тяжелая анте-и интранатальная гипоксия плода,

асфиксия новорожденного,

глубокая степень недоношенности,

переношенность,

очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении,

врожденная патология челюстно-лицевого скелета,

внутричерепная родовая травма,

тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС,

тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС,

гемолитическая болезнь новорожденного,

стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия,

использование для лечения новорожденного лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом.

Обследование провел: фамилия, имя, отчество, должность, телефон.