Приложение 3. Форма заявления по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление путевок детям, в организации (учреждения) отдыха детей в каникулярное время"

Приложение 3

к административному регламенту

Форма заявления по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление путевок детям, в организации (учреждения) отдыха детей в каникулярное время"

Директору _____________________________ (наименование образовательного учреждения) ______________________________________

Заявление
на получение компенсации стоимости путёвки

в _________________________________________________________

              (полное наименование санаторно-курортной

                   или оздоровительной организации)

______________________________________________________________

Я, _______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

имеющий(ая) паспорт ______________________, выдан ______________________________________________________________

         (указать дату и наименование органа, выдавшего документ)

проживающий (щая) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________

                       (полный адрес регистрации)

прошу оплатить компенсацию стоимости путёвки для сына (дочери)

______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, г.р.)

в размере 9600 рублей и перевести на счет _________________________

______________________________________________________________

             (полное наименование санаторно-курортной

                   или оздоровительной организации)

для оплаты отдыха моего ребёнка в _________________________ потоке.

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________

____________ _______________

          Дата           Подпись